Durée des traitements antirétroviraux hautement actifs

Durée des traitements antirétroviraux hautement actifs

La durée médiane des traitements antirétroviraux hautement actifs était de plusieurs mois dans une étude américaine, mais cette étude incluait à la fois des patients déjà traités et des patients n’ayant jamais reçu de traitement. La durée des schémas thérapeutiques antirétroviraux initiaux n’a pas été rapportée. Nous avons évalué la durée des traitements antirétroviraux initiaux et successifs dans ce groupe. Tous les changements de médicaments antirétroviraux, à l’exclusion des changements de dosage, qui ont duré ⩾ jours, ont été observés à l’Université d’Alabama. a été considéré comme indiquant le début d’un nouveau régime La durée médiane des régimes a été déterminée par l’analyse de Kaplan-Meier, et la régression des risques proportionnels a été utilisée pour identifier les facteurs associés à la durée plus courte du régime initial. les événements associés à la toxicité étaient la cause de la moitié de l’arrêt ions Seules des antécédents d’infection opportuniste et d’injection de drogue ont été significativement associés à une durée de traitement plus courte

La disponibilité de HAART a eu un impact dramatique sur la progression naturelle de la maladie causée par le VIH Les patients qui suivent les schémas HAART et qui ne subissent pas d’effets indésirables significatifs peuvent avoir une durée de vie presque normale. En raison de ces facteurs, les patients passent souvent à d’autres schémas thérapeutiques pour tenter de maintenir le contrôle virologique sans subir de traitement limitant le traitement. L’importance du maintien du contrôle virologique repose sur la compréhension actuelle de la pathogenèse du VIH, dans laquelle la multithérapie continue est nécessaire pour supprimer la réplication virale et prévenir la progression de la maladie Plusieurs études ont évalué les traitements HAART en fonction de la durée de suppression virale [, Les patients pour qui la multithérapie échoue et qui développent des charges virales détectables passent souvent à un nouveau régime. le niveau de virémie qui nécessite un changement de traitement n’est pas bien défini et, dans la pratique clinique, les patients avec des charges virales faibles mais détectables peuvent continuer à recevoir leurs schémas thérapeutiques actuels, tant que le succès immunologique est maintenu. passer à un nouveau régime en raison de la toxicité des médicaments Ainsi, la durée d’un traitement HAART, lorsque la durée est définie par la présence d’une charge virale indétectable, est très différente de la durée du même régime tel que défini dans la pratique clinique. Dans cette étude, la durée médiane des traitements antirétroviraux antirétroviraux a été de plusieurs mois et les deuxième et troisième régimes ont été beaucoup plus courts et des mois, respectivement. La durée de la multithérapie a été étudiée par Palella et al. du traitement initial a été noté comme étant plus long chez les patients naïfs d’antirétroviraux. Par conséquent, nous avons analysé la durée réelle des traitements antirétroviraux pratique clinique chez les patients externes infectés par le VIH qui étaient auparavant naïfs à la thérapie antirétrovirale ART

Méthodes

L’Université de l’Alabama à Birmingham UAB ambulatoire HIV Clinic est une clinique universitaire qui comprend ~ médecins, infirmières praticiennes, et – patients actifs à un moment donné. La clinique a commencé à collecter prospectivement des informations sur tous les patients dans une base de données longitudinale et observationnelle en janvier. Les données de laboratoire sont téléchargées du système de laboratoire hospitalier directement dans la base de données. Toutes les valeurs de laboratoire externes sont entrées manuellement dans la base de données. Le comité d’examen institutionnel de l’UAB a approuvé le protocole de la base de données. Le traitement antirétroviral a débuté en janvier et le patient était naïf au traitement antirétroviral avant ce point. Le terme «multithérapie antirétrovirale» désignait toute combinaison de médicaments antirétroviraux. Les patients ont été suivis jusqu’en octobre, date à laquelle la collecte de données a été interrompue aux fins d’analyse. ART, sans dosage les changements, qui ont duré ⩾ jours ont été considérés comme indiquant le début d’un nouveau régime, avec exception: dans, les régimes de certains patients ont été intentionnellement transmis aux médicaments sur une période de plusieurs semaines. Ces patients étaient considérés comme recevant toujours leur premier traitement. tous les patients ayant suivi un traitement, y compris ceux perdus de vue, ont été censurés à la date du dernier contact des patients avec la clinique. Les valeurs de laboratoire de base ont été déterminées au moment du début du premier traitement pour chaque gamme de patients, Les valeurs de laboratoire à l’arrêt du traitement ont été déterminées en utilisant la même fenêtre autour de la date d’abandon. Un examen manuel des dossiers médicaux a été effectué pour tous les patients inclus dans l’analyse afin de confirmer qu’ils étaient antirétroviraux naïfs avant le traitement initial. pour l’arrêt du traitement initial Patients pour lesquels une mauvaise adhérence ou un échec virologique a été identifié comme raison Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SAS, version SAS Institute. Les caractéristiques démographiques sont présentées à l’aide de statistiques descriptives. Des analyses de survie Kaplan-Meier de la durée des régimes ont été effectuées, et la médiane a été réalisée. Des analyses de régression aléatoires proportionnelles univariées ont été réalisées pour identifier les facteurs associés à un régime initial plus court, et des analyses de régression des risques proportionnelles multivariées ont été réalisées, incluant tous les facteurs pour lesquels les résultats de l’analyse univariée étaient statistiquement significatifs. & gt; Les variables examinées comprenaient les caractéristiques démographiques, les valeurs de laboratoire initiales, les antécédents d’infection opportuniste avant l’instauration du traitement antirétroviral et le nombre de fois où le patient a annulé ses rendez-vous cliniques ou n’a pas participé à un rendez-vous programmé. en ⩽ jours et & gt; jours Les patients ayant une durée initiale de traitement de ⩽ jours ont été comparés avec le reste de la cohorte; le test χ a été utilisé pour les variables dichotomiques, et le test t de Student a été utilisé pour les variables continues afin d’identifier les facteurs associés à une durée initiale du régime de ⩽ jours

Résultats

Parmi les patients qui ont commencé le TARV en janvier ou plus tard, les patients étaient naïfs au TAR Les caractéristiques démographiques de cette cohorte sont énumérées dans le tableau La plupart des patients avaient une maladie à VIH avancée avant le traitement; le nombre moyen de cellules CD initiales était de cellules / μL, et la charge médiane de base était de, copies / mL. Note: le nombre de cellules CD initiales et les données de charge virale manquaient pour% et% des patients, respectivement. Lorsqu’ils se présentaient à la clinique, ils étaient en mesure de fournir des dates précises d’initiation du traitement. Parmi tous les patients,% présentaient des antécédents d’IO avant l’instauration du traitement HAART et% présentaient un traitement HAART initial basé sur un inhibiteur de la protéase. Le traitement a été interrompu. Les données des patients qui recevaient encore le régime initial n = ou qui étaient perdus de vue n = à la fin de l’analyse ont été censurées à la date du dernier contact du patient avec la clinique. L’analyse de Meier de la durée dans les jours des schémas initiaux est montrée dans la figure Les durées médianes des schémas initiaux et successifs sont montrées dans le tableau; la durée médiane du régime initial était de plusieurs jours Aucune différence dans la durée du régime entre les années d’initiation n’a été observée Les schémas successifs étaient considérablement plus courts et plus un patient recevait un traitement HAART, plus il était susceptible d’avoir reçu plusieurs traitements. , une minorité de patients a poursuivi avec succès leur traitement initial pendant beaucoup plus longtemps que des années. Après des années,% des patients pour lesquels des données de suivi étaient disponibles recevaient encore le schéma initial

Table View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients inclus dans une étude sur la durée des régimes HAARTTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients inclus dans une étude sur la durée des régimes HAART

Figure Vue largeTélécharger l’analyseKaplan-Meier de la relation entre la survie et la durée des schémas thérapeutiques antirétroviraux initiaux, basée sur les données de patients antirétroviraux antérieurs Voir figure grandDownload slideKaplan-Meier analyse de la relation entre la survie et la durée des schémas thérapeutiques antirétroviraux initiaux, basée sur les données patients précédemment antirétroviraux

Table View largeDownload slideRésultat de l’analyse de la limite de produit de la durée médiane du traitement antirétroviral HAART, par numéro de régime, de tous les patients et des patients dont les régimes initiaux ont duré & gt; daysTable View largeDownload slideRésultat de l’analyse de la limite de produit de la durée médiane du traitement HAART, par numéro de régime, de tous les patients et des patients dont les régimes initiaux ont duré & gt; journées

Figure Vue largeDownload slidePourcentage de patients recevant leur premier régime, deuxième régime, troisième régime ou quatrième ou plus régime HAART dans les premières années de traitementFigure View largeDownload slidePourcentage de patients recevant leur premier régime, deuxième régime, troisième régime, ou quatrième ou plus Les résultats des analyses de régression à risque proportionnel univarié visant à identifier les facteurs associés à une durée plus courte du régime initial sont présentés dans le tableau. Les seuls facteurs statistiquement significatifs étaient des IO antérieures et des antécédents de consommation de drogues injectables. Les facteurs examinés, y compris les caractéristiques démographiques, la numération initiale des CD, la charge virale initiale et la composition du traitement initial par classe de médicaments n’étaient pas significatifs. Dans l’analyse multivariée, les deux facteurs sont demeurés significatifs, bien que l’IDU soit plus significatif. =, respectivement La durée médiane du traitement initial chez les patients ayant des antécédents d’IDU n = ou OI n = les patients avaient des antécédents de ces deux jours était significativement plus courte que la durée médiane du régime initial pour les patients sans IDU ou OI jours; P = En examinant le tableau des médicaments antirétroviraux individuels, seule la formulation SGC en capsule de gel de saquinavir a été associée à un régime initial significativement plus court.

Tableau View largeDownload slideRésultats des risques proportionnels univariés et multivariés analyses du risque d’arrêt des schémas thérapeutiques antirétroviraux initiaux pour les patientsTable View largeDownload slideRésultats des analyses de risque proportionnel univarié et multivarié du risque d’arrêt des schémas thérapeutiques antirétroviraux initiaux pour les patients

Diapositive et résultats des analyses proportionnelles de régression de l’utilisation des antirétroviraux dans les schémas thérapeutiques antirétroviraux initiaux chez les patientsTable AgrandirDifférence de téléchargementFréquence et résultats des analyses de régression des risques proportionnels univariés de l’utilisation de médicaments antirétroviraux dans les schémas thérapeutiques antirétroviraux initiaux pour les patientsLes raisons de l’arrêt initial du traitement ont été identifiées Dans l’ensemble, près de la moitié des abandons étaient dus à des effets liés à la TARV, principalement des nausées ou des vomissements. L’effet de la toxicité, en particulier les nausées et les vomissements, était plus prononcé chez les patients ⩽ jours de HAART% La neuropathie périphérique et la lipodystrophie n’ont pas été rapportées pendant les premiers jours de traitement; Une mauvaise observance et / ou un échec virologique ont été les causes les plus fréquentes d’arrêt du traitement Presque% des patients dans l’ensemble et% des patients qui ont arrêté HAART après ⩽ jours ont arrêté le traitement initial pour ces raisons Aucune autre raison pour% des raisons totales de l’arrêt Parmi les patients chez qui le traitement initial a été interrompu, le nombre médian de cellules CD était de cellules / μL, – cellules / μL; les données des patients manquaient et la charge médiane du virus était de l’ordre des copies / ml, – × copies / ml; les données des patients manquaient au moment de l’arrêt du traitement Ces deux valeurs ont été considérablement améliorées par rapport aux valeurs médianes des cellules de référence / μL et, copies / mL, respectivement

Ratio des raisons de l’abandon chez les patients qui ont interrompu le traitement initial par HAART. Chez les patients qui ont arrêté le traitement initial, un nombre disproportionné a été interrompu au cours des premiers mois après le début du traitement. Sur la base d’un histogramme de la durée des schémas thérapeutiques initiaux pour les patients non censurés, nous avons trouvé que le traitement était interrompu pour% des patients dans les premiers jours A subanalysis a été réalisée en utilisant des données de patients avec des durées initiales de régime & gt; tableau des jours, et dans cette analyse, la durée médiane du régime initial dans la cohorte de patients pour lesquels le régime initial était & gt; La durée plus longue de ce régime reflète vraisemblablement une aberration due à un petit nombre, car les durées médianes des cinquième et sixième régimes étaient de jours et de jours, Les caractéristiques initiales des patients pour lesquels le traitement initial a été interrompu à ⩽ jours ont ensuite été comparées à celles du reste de la cohorte. Les seules différences significatives observées entre les groupes étaient la durée du suivi et les antécédents d’IO avant l’instauration du traitement HAART. la durée du suivi était significativement plus courte dans le groupe pour lequel la multithérapie a été interrompue après ⩽ jours que dans le groupe pour lequel la multithérapie a duré & gt; jours vs jours, respectivement; P & lt; Les patients du premier groupe étaient aussi significativement plus susceptibles d’avoir des antécédents d’IO avant l’instauration du traitement que ceux du dernier groupe% vs%, respectivement; P = Aucune différence n’a été associée à l’âge, à la race, au sexe, à l’usage de drogues injectables, à la préférence sexuelle, au nombre initial de cellules CD ou à la charge virale, ou à la composition initiale du régime.

Discussion

La durée du régime initial n’est pas claire Une explication possible est que les utilisateurs de drogues injectables se présentent à des stades plus avancés de la maladie que les autres patients. Cependant, dans notre cohorte, le nombre médian de CD chez les utilisateurs de drogues injectables était de la charge virale de base était, copies / mL, les deux étant meilleures que les valeurs médianes pour l’ensemble de la cohorte Il est également possible que les utilisateurs de drogues injectables soient moins susceptibles d’adhérer aux régimes de traitement que les autres patients et cessent ainsi plus tôt ou que les personnes ayant une IO antérieure sont plus malades que les autres patients, et éprouvent ainsi plus d’effets secondaires liés aux médicaments Encore une fois, cela n’a pas été vérifié chez nos patients. Les raisons de l’arrêt du traitement chez les patients ceux pour le reste de la cohorte Parmi les patients avec UDI ou précédent OI qui ont eu l’arrêt du régime initial, le régime a été interrompu en% en raison de med Une autre explication possible est que les patients ayant un IDU ou un OI précédent n’ont pas accès aux soins aussi rapidement que d’autres en raison du statut d’assurance, du statut socioéconomique ou du niveau d’éducation. Les initiatives de santé publique doivent cibler ce groupe à risque pour réduire la transmission du VIH et encourager le dépistage et le diagnostic du VIH. De même, parce que le développement d’un OI antérieur est révélateur de plus de maladie avancée, la multithérapie antirétrovirale doit être instaurée chez ces patients avant que leur nombre de cellules CD ne diminue jusqu’à & lt; cellules / μL Le nombre moyen de cellules CD au début de HAART dans notre cohorte était seulement de cellules / μL, ce qui démontre que la moitié de nos patients présentaient déjà un risque de développer un IO à la présentation La cohorte décrite ailleurs et autres rapports ont démontré une diminution de la survie chez les patients ayant un nombre de cellules CD & lt; cellules / μL lorsque le traitement HAART est initié Cela peut être dû en partie à la diminution de la durée des schémas initiaux Initiation de HAART alors que le nombre de cellules CD est & gt; Étant donné que de nombreux patients sont toujours diagnostiqués avec une maladie avancée, les campagnes de santé publique visant à encourager les tests et le diagnostic antérieurs doivent se poursuivre. Des analyses de régression des risques proportionnels univariés univariés de médicaments antirétroviraux individuels n’ont trouvé qu’une association entre le saquinavir SGC et schéma thérapeutique initial significativement plus court Parmi les patients ayant reçu le SGC saquinavir, les données ont été censurées alors que les patients recevaient toujours ce traitement. Nausées et vomissements ont été la cause de l’arrêt du traitement chez les patients restants. Tout d’abord, les valeurs de laboratoire manquantes, comme mentionné précédemment, peuvent biaiser les résultats parce que le nombre moyen de cellules CD médianes et la charge virale ne sont pas étroitement corrélés. avec régime duratio Cependant, cette situation est moins probable. Nous ne tenons pas compte des variables telles que le statut d’assurance, le niveau de revenu et le niveau de scolarité, facteurs qui peuvent tous être importants scarlatine. Ces données démographiques et de laboratoire Trois raisons motivant l’interruption du traitement ont été déterminées par une revue rétrospective des dossiers. Les raisons réelles de l’abandon n’étaient pas toujours claires et un mélange de catégories aurait pu se produire, entre toxicité et mauvaise observance. Par exemple, avec les médicaments actuellement disponibles, la durée médiane des schémas thérapeutiques antirétroviraux antirétroviraux chez les patients naïfs de traitement est seulement La principale raison de l’interruption du traitement est la toxicité liée aux médicaments, plutôt que la défaillance primaire du médicament Parce que les schémas thérapeutiques successifs sont significativement plus courts, la probabilité que le traitement antirétroviral efficace dure toute une vie est faible. Cette perspective sombre est tempérée par le fait que% des patients pour lesquels nous avons des années de suivi reçoivent encore le traitement initial. les médicaments en cours de développement ont moins d’effets secondaires et peuvent être mieux tolérés. Les seuls facteurs significativement associés aux schémas thérapeutiques plus courts étaient les antécédents d’UDI et d’IO avant l’instauration du traitement. Ainsi, pour augmenter les chances d’utilisation du traitement HAART Les programmes de lutte contre le sida, de prévention et de traitement pour les utilisateurs de drogues injectables doivent être soulignés, et les personnes à risque d’infection par le VIH doivent passer un test et recevoir un diagnostic et un traitement avant de développer une maladie avancée.

Remerciements

Nous remercions les Drs J Michael Kilby et Sten H Vermund pour leur examen attentif de ce manuscrit