Le déploiement de la gérance des antimicrobiens à l’échelle de l’hôpital: un essai randomisé à échelons

Le déploiement de la gérance des antimicrobiens à l’échelle de l’hôpital: un essai randomisé à échelons

Un programme d’audit et de suivi des antimicrobiens des unités de soins intensifs a été étendu à l’échelle de l’hôpital, avec des taux élevés d’ordonnances examinés, des suggestions faites et des conseils acceptés, entraînant une réduction de l’utilisation ciblée d’antibiotiques à large spectre parmi les

Notre objectif consistait à évaluer rigoureusement l’impact d’une intervention d’audit et de rétroaction sur l’intendance antimicrobienne, au moyen d’un essai aléatoire randomisé. Un programme efficace de vérification et de rétroaction de l’unité de soins intensifs a été déployé dans des services non intensifs. Le résultat principal était l’utilisation ciblée des antimicrobiens, en utilisant un modèle de régression binomiale négative pour évaluer l’impact de l’intervention tout en tenant compte des tendances saisonnières et séculaires. L’intervention a été réussie, avec des volumes élevés de commandes examinées, des suggestions et des recommandations acceptées. critères d’examen de l’intendance, l’intervention était associée à une réduction importante de l’utilisation ciblée des antimicrobiens -%, P =; cependant, aucun changement significatif dans l’utilisation ciblée d’antibiotiques parmi tous les patients admis -%, P =, et aucune réduction des coûts globaux et des résultats microbiologiques Un programme d’audit et de rétroaction de jour d’ICU peut être étendu avec succès à l’échelle de l’hôpital sur les unités non-USI peuvent nécessiter des interventions plus tôt au cours du traitement

La gestion des antimicrobiens, la vérification prospective et la rétroaction, l’amélioration de la qualité, l’essai aléatoire randomisé pour résoudre les problèmes de résistance bactérienne croissante due à la surutilisation des antimicrobiens et les augmentations associées de la morbidité et de la mortalité des patients. et la Society for Healthcare Epidemiology of America a publié des directives conjointes pour le développement de programmes institutionnels de gestion des antimicrobiens. En réponse, notre hôpital universitaire de soins tertiaires a initié une intervention au cas par cas. d’une antibiothérapie à large spectre dans l’unité de soins intensifs Une analyse de suivi annuelle a démontré que l’intervention était associée à un% de réduction de l’utilisation d’antibiotiques à large spectre, une réduction des coûts par année, une réduction de% des infections à Clostridium difficile et certaines améliorations des taux de résistance aux antibiotiques bactériens à Gram négatif Ces résultats étaient cohérents avec Cependant, cette revue, ainsi que des examens similaires des interventions de l’unité de soins intensifs non intensifs, ont indiqué que la majorité de la recherche existante est sujette aux préjugés et ne répond pas les critères de qualité méthodologiques minimaux du groupe Pratique efficace et organisation des soins de la Collaboration Cochrane Par conséquent, des évaluations plus rigoureuses des impacts des programmes de gestion des antimicrobiens dans les systèmes de santé sont nécessaires Un type d’essai randomisé sous-utilisé la popularité est la conception de stepped-wedge , qui implique le déploiement aléatoire et séquentiel d’une intervention pour étudier les participants soit des individus ou des clusters au fil du temps La conception à gradins offre un avantage éthique par rapport aux conceptions d’essais aléatoires traditionnels. les participants reçoivent l’intervention à la fin de l’étude Il offre un avantage de faisabilité Il offre un avantage statistique en ce sens qu’il peut modéliser et ajuster les tendances temporelles sous-jacentes Par conséquent, élargir la portée de la gestion des antibiotiques. succès du programme, tout en équilibrant le besoin d’une science, d’une faisabilité et d’une éthique plus rigoureuses en matière de gérance, nous avons élargi une intervention prospère de vérification et de rétroaction sur l’intendance des antimicrobiens auprès de plusieurs services non-USI dans un essai aléatoire randomisé

Méthodes

Cadre d’étude et population

Cette étude a été réalisée au Sunnybrook Health Sciences Centre SHSC à Toronto, Ontario, Canada, dans les services hospitaliers suivants: médecine interne générale, néphrologie, cardiologie, chirurgie générale / traumatologie, chirurgie orthopédique et neurochirurgie.

Conception de l’étude: Essai randomisé avec échelons

L’ordre de la mise en œuvre de l’intervention sur les services cliniques a été déterminé par une génération de nombres aléatoires effectuée par un statisticien non impliqué dans les activités d’intendance quotidiennes. Après une période de contrôle de mois au cours de laquelle aucun des services n’a reçu une gestion antimicrobienne de mai à octobre. À compter du mois de novembre, le déploiement clinique était terminé. Une période supplémentaire de collecte des données a eu lieu jusqu’en avril, au cours de laquelle tous les services ont continué à recevoir l’intervention. Figure Figure Voir grandTélécharger la diapositive Ligne directrice de la gestion des antimicrobiens aux services cliniques L’introduction «échelonnée» de l’intervention s’est déroulée sur plusieurs mois. le «coin» blanc reflète la période de contrôle, et le «coin» gris la période d’interventionFigure View largeTélécharger la diapositive de la gestion des antimicrobiens stepping-wedge rollout aux services cliniques L’introduction «échelonnée» de l’intervention s’est déroulée sur plusieurs mois; le « coin » blanc reflète la période de contrôle, et le « coin » gris la période d’intervention

Intervention

Une semaine avant l’introduction de l’intervention d’intendance antimicrobienne à chaque service clinique, une séance d’information était organisée à chaque réunion divisionnaire pour présenter les objectifs d’intendance et les détails de l’intervention. On a aussi cherché comment adapter l’intervention au calendrier quotidien de la division. Les patients ont été identifiés à l’aide d’un logiciel intégré de gestion des antibiotiques développé localement . Les agents antimicrobiens ciblés étaient les carbapénèmes ertapénèmes, Les antimicrobiens «non ciblés» de la vancomycine ont été définis somme des antimicrobiens ciblés et non ciblés Le caractère approprié de l’antibiothérapie a été évalué par un pharmacien responsable de l’intendance des antimicrobiens au moyen d’une révision des dossiers; un deuxième pharmacien responsable de l’intendance des antimicrobiens a été embauché pour faciliter le déploiement du programme à l’hôpital. Toutes les possibilités d’optimisation du traitement antimicrobien ont été examinées avec un médecin traitant pour approbation ou modification. Chaque suggestion a été introduite par le pharmacien responsable dans la base de données. Notez que toutes les suggestions approuvées pour l’optimisation ont été communiquées verbalement aux services participants pour discussion et commentaires. L’acceptation ou le rejet des suggestions d’intendance ont été consignés dans la base de données. Les patients déjà suivis par l’infectieuse Étant donné que le service de gestion des antimicrobiens fonctionnait du lundi au vendredi, les patients répondant aux critères d’examen en fin de semaine étaient revus le vendredi précédent ou le lundi suivant.

Résultats

Le résultat principal était le nombre de jours de thérapie antimicrobienne ciblée par jour-patient. Les résultats secondaires des médicaments incluaient l’utilisation non ciblée et totale des antimicrobiens la somme des traitements antimicrobiens ciblés et non ciblés, mesurés en jours de traitement par patient-jour, et les coûts des antimicrobiens. Les jours de traitement et les jours-patients ont été analysés en segments mensuels pour tenir compte du déploiement mensuel de l’intervention, car l’admission d’un patient pourrait chevaucher à la fois les mois de contrôle et d’intervention. Les résultats microbiologiques secondaires incluent les infections dues Les micro-organismes résistants aux antibiotiques et les infections nosocomiales à C difficile mesurées en nombre de cas par patient-jour Les organismes suivants ont été définis comme des micro-organismes résistants aux antibiotiques selon une version modifiée de la définition de Kluytmans-VandenBergh et al : vancomycine- espèces d’Enterococcus résistantes; Staphylococcus aureus résistant à la méticilline; Entérobactériacées lorsqu’elles sont résistantes à tout β-lactame à spectre étendu ou aux fluoroquinolones et aux aminoglycosides; et Pseudomonas aeruginosa ou Acinetobacter lorsqu’elles sont résistantes aux carbapénèmes ou à tout ceft de ceftazidime, piperacillin-tazobactam, fluoroquinolones et aminoglycosides Le nombre de cas de C difficile nosocomial a été déterminé prospectivement conformément aux définitions des cas cliniques de surveillance provinciaux de l’Ontario . durée de séjour à l’hôpital et mortalité à l’hôpital toutes causes confondues Les résultats du processus comprennent le nombre et le type d’ordonnances antimicrobiennes examinées, les types de suggestions faites et le pourcentage de suggestions acceptées ou rejetées

Les sources de données

Les données sur les patients, notamment le sexe, l’âge, le service clinique admis, l’utilisation d’antimicrobiens, les jours-patients, les organismes résistants aux antibiotiques, la durée du séjour hospitalier et la mortalité sont fournies par la base de données sur l’administration des antimicrobiens. données sur les soins des patients pour tous les patients admis, pas seulement ceux qui ont été examinés ou examinés par le service d’intendance Les données sur l’infection Nosocomial C difficile ont été fournies par le service de prévention et de contrôle des infections.

Analyses statistiques

Tous les résultats ont été évalués parmi les cohortes: la cohorte de patients admissibles à l’intervention d’intendance recevant au moins des jours de traitement antimicrobien ciblé, et tous les patients admis dans ces services cliniques. Les données démographiques des patientes dans les périodes de contrôle et d’intervention ont été comparées. were test pour les données continues et catégoriques, respectivement.L’utilisation globale des antimicrobiens ciblés dans la période de contrôle et d’intervention a été comparée à l’aide du test de Wilcoxon apparié en admettant les jours de traitement globaux du service par nombre de jours-patients Utilisation antimicrobienne ciblée dans le contrôle et la période d’intervention a été comparée à l’aide du test de Wilcoxon, où l’unité d’analyse était les jours de traitement mensuels de chaque patient par nombre de jours-patients. Régression binomiale négative , représentant le regroupement au niveau du service en utilisant des effets aléatoires. pour les tendances séculaires et saisonnières, était l’utilisation d pour comparer l’utilisation globale antimicrobienne ciblée dans les périodes de contrôle et d’intervention pour l’analyse impliquant des patients qualifiés pour l’intervention d’intendance ainsi que l’analyse de tous les patients admis L’unité d’analyse était le nombre mensuel moyen de jours thérapeutiques de chaque service. Ces analyses ont été effectuées en répétant l’analyse primaire mais en retirant les patients qui ont passé du contrôle à la période d’intervention au cours d’une seule admission, et en supprimant les admissions en double pour les patients pendant la période d’étude. Les résultats des médicaments non ciblés, l’utilisation totale des antimicrobiens, les coûts antimicrobiens et les résultats microbiologiques ont été agrégés au niveau de chaque service, et les différences entre les périodes de contrôle et d’intervention ont été comparées à l’aide du test de Wilcoxon. sur les périodes a été comparé en utilisant le test χ Les durées de séjour ont été comparées en utilisant le test de la somme de Wilcoxon

RÉSULTATS

Ordre de randomisation de l’intervention

L’ordre aléatoire du déploiement mensuel du service de gestion des antimicrobiens aux services cliniques a été déterminé comme étant la neurochirurgie en novembre, l’orthopédie en décembre, la néphrologie en janvier, la médecine interne générale en février, la cardiologie en mars et la chirurgie générale en traumatologie.

Caractéristiques du patient

Un total de patients uniques ont été admis aux services cliniques pendant la période d’étude de mai à avril et ont été inclus dans l’analyse. Ces patients uniques représentaient un total d’admissions à l’hôpital, et un total de segments d’admission mensuels. étaient de même âge médiane des années dans les deux périodes et la répartition par sexe% vs% hommes, P = Figure Voir grandDownload slideNombre total de patients et admissions de patients inclus dans l’analyse Chaque admission unique a été analysée en segments mensuels pour le déploiement mensuel du intervention, car l’admission d’un patient pourrait chevaucher à la fois les mois de contrôle et d’intervention; aInclut les patients qui participent aux périodes de contrôle et d’intervention; bComprend les admissions contribuant aux périodes de contrôle et d’interventionFigure View largeDownload slideNombre total de patients et admissions de patients inclus dans l’analyse Chaque admission unique a été analysée en segments mensuels pour prendre en compte le déploiement mensuel de l’intervention, l’admission d’un patient pouvant chevaucher mois d’intervention aInclut les patients contribuant aux périodes de contrôle et d’intervention; bComprend les admissions contribuant aux périodes de contrôle et d’intervention

Résultats du processus et adoption de l’intervention

Depuis le début de l’intervention du programme de gestion des antimicrobiens de novembre jusqu’à la fin de la période d’étude, les pharmaciens responsables de l’administration des antimicrobiens ont examiné un total d’ordonnances prescrites à des patients uniques. les ordonnances étaient sur le service général de médecine interne / [%] Des modifications aux ordonnances antimicrobiennes ont été recommandées dans% des cas, avec un taux d’acceptation de% La recommandation la plus fréquente était d’interrompre le pourcentage d’antimicrobiens, suivi d’un changement de voie d’administration%, % du nombre d’ordonnances examinées, les modifications recommandées et les recommandations acceptées Commandes de service examinées, aucun changement recommandé, aucun% des commandes examinées Recommandations acceptées, non% des modifications recommandées Neurochirurgie Orthopédie Néphrologie Médecine interne générale Cardiologie Chirurgie / traumatisme général Ordres de service total Commenté, aucun changement recommandé, non% des ordonnances sur les recommandations acceptées, non% de la médecine interne Modifications recommandées Neurochirurgie Orthopédie néphrologie générale Cardiologie Chirurgie générale / traumatisme au total

Utilisation ciblée de la thérapie antimicrobienne

Parmi les patients admissibles à l’intervention d’intendance, l’utilisation ciblée d’un traitement antimicrobien a diminué de%, par rapport aux jours de traitement par patient-jour P =; Parmi les patients hospitalisés pour ces services, l’utilisation ciblée d’un traitement antimicrobien a diminué de% par jour-patient. P = Les données d’utilisation antimicrobienne ciblées dans chaque service clinique individuel dans les périodes de contrôle et d’intervention sont présentées dans le tableau. Utilisation ciblée des antimicrobiens par service clinique pendant les périodes de contrôle et d’intervention Période de contrôle du service clinique, période d’intervention du DOT / jour du patient, variation DOT / jour du patient,% dans les services à usage intensif, y compris la médecine générale et la chirurgie générale. P Valuea Patients admissibles à une intervention d’intendance Neurochirurgie – Orthopédie – Néphrologie – Médecine interne générale – & lt; Cardiologie Chirurgie générale / traumatologie – & lt; Tous les patients admis Neurochirurgie – Orthopédie Néphrologie – Médecine interne générale – & lt; Cardiologie Chirurgie générale / traumatologie – & lt; Période de contrôle du service clinique, période d’intervention du DOT / jour du patient, changement du DOT / jour du patient,% P Patients admissibles à l’intervention d’intendance Neurochirurgie – Orthopédie – Néphrologie – Médecine interne générale – & lt; Cardiologie Chirurgie générale / traumatologie – & lt; Tous les patients admis Neurochirurgie – Orthopédie Néphrologie – Médecine interne générale – & lt; Cardiologie Chirurgie générale / traumatologie – & lt; Le modèle de régression binomiale négative tenant compte des tendances séculaires et de la saisonnalité de l’utilisation des antimicrobiens a démontré que l’intervention de gestion antimicrobienne était associée à une réduction de% de l’utilisation ciblée des antimicrobiens parmi les patients répondant aux critères d’examen antimicrobiens P =; Tableau Une analyse parallèle n’a pas détecté d’impact de l’intervention de gestion des antimicrobiens sur l’utilisation ciblée des antimicrobiens chez tous les patients admis -%, P =; Tableau La tendance séculaire de l’utilisation des antimicrobiens était relativement stable -%, P = Par rapport à l’été, toutes les saisons étaient associées à une réduction de l’utilisation ciblée des antimicrobiens Tableau 1: Analyse multivariée de l’utilisation antimicrobienne ciblée chez les patients admissibles Changement de DOT / jours-patients,%% IC Valeur P Patients admissibles à une intervention d’intendance Période d’intervention pour la gérance des antimicrobiens – à – Étude montha – à Seasonb Hiver – au printemps – à l’automne – à tous Patients admis Gérance des antimicrobiens Période d ‘intervention – – Étudier le montha – – Saisonb Hiver – – au printemps – – Chuter – à – effet Changement du DOT / jours-patients,%% CI P Valeur Patients admissibles à une intervention d’intendance Antimicrobi al intendance période d ‘intervention – – à – étudier montha – à Seasonb hiver – – à – Printemps – – à tomber – tous les patients admis Période d’ intervention de gestion des antimicrobiens – – étudier Montha – – Saisonb Hiver – – au printemps – – Fall – – to – Abréviations: CI, intervalle de confiance; DOT, jours de thérapies Pour représenter la tendance séculaire Eté comme niveau de référence Les résultats de l’analyse primaire de l’intervention sur l’utilisation ciblée des antimicrobiens étaient robustes aux analyses de sensibilité réalisées lorsque les patients qui passaient du contrôle à la période d’intervention et les admissions en double étaient supprimées. pas montré

Résultats secondaires: Médicaments non ciblés, coûts des médicaments et résultats microbiologiques et cliniques

Aucune différence significative n’a été décelée dans l’utilisation d’antimicrobiens non ciblés ou de coûts antimicrobiens chez les patients admissibles à l’intervention d’intendance ou dans l’ensemble des patients admis. De même, l’intervention n’a pas été associée à un changement statistiquement significatif de l’incidence du C difficile ou de la colonisation ou infection par des organismes résistants aux antimicrobiens Ces résultats secondaires sont présentés dans le tableau Tableau Résultats secondaires Médicaments non ciblés, coûts, résultats microbiologiques et cliniques chez les patients admissibles à l’intervention de gérance et chez tous les patients admis Patients admissibles à l’intervention Intervention Tous les patients admis Période de contrôle Période d’intervention P Valeur Période de contrôle Période d’intervention P Valeur Utilisation antimicrobienne, DOT / patient-jours Non ciblée a Total des coûts antimicrobiens a, $ / patient-jour Ciblé a a Non ciblé a Total des résultats microbiologiques, Nombre de cas / de jours-patients Taux de Clostridium difficile a a Résultats cliniques Médiane Durée de séjour, d b & lt; b Mortalité,% c c Résultat Patients admissibles à l’intervention Intervention Tous les patients admis Période de contrôle Période d’intervention P Valeur Période de contrôle Période d’intervention P Valeur Utilisation antimicrobienne, DOT / patient-jours Non ciblée a Total des coûts antimicrobiens a, $ / jour-patient Ciblée a Non ciblée a Total des résultats microbiologiques, Nombre de cas / jours-patient ARO a a Clostridium difficile a a Résultats cliniques Durée médiane de séjour, d b & lt; b Mortalité,% c c Abréviations: ARO, organisme résistant aux antibiotiques; DOT, jours de thérapies test de Wilcoxon rank-rankb test de Wilcoxon test de somme-somme χ test

DISCUSSION

la fonctionnalité du programme de vérification et de rétroaction du programme d’intendance des antimicrobiens; l’efficacité de ce programme a été confirmée par le% de réduction de l’utilisation d’antibiotiques ciblés chez les patients qualifiés pour l’intervention. L’absence d’impact significatif parmi les patients admis dans ces services suggère que les effets globaux de l’intervention ont été atténués par la prévalence plus élevée des antibiotiques. En particulier, la durée plus courte du séjour des patients du service médian des jours peut avoir limité l’impact de notre intervention de jour sur l’utilisation des antimicrobiens chez les patients hospitalisés. Les interventions similaires de Lesprit et al réduisent significativement l’utilisation des antimicrobiens. le séjour de leur population cible était beaucoup plus long Nous supposons que la partie post-décharge des cours de traitement antimicrobien a été la plus touchée par notre intervention Malheureusement, les prescriptions ambulatoires n’ont pas été saisies dans les données, nous n’avons donc pas pu confirmer cette hypothèse. la théorie est soutenue par le P = Dans ce sous-groupe de patients, la durée médiane de séjour était plus de deux fois plus longue environ, ce qui offrait une plus grande marge de réduction de l’utilisation antimicrobienne ciblée. La grande force de l’étude réside dans la grande taille de l’échantillon. Les analyses ont porté sur les données relatives aux patients admis à l’hôpital au cours de la période d’étude de l’année. l’équipe de gestion des antimicrobiens a entrepris la charge de travail élevée associée à l’élargissement de l’intervention aux nombreux services cliniques, et a fourni un moyen d’étudier de façon éthique les effets de l’intervention; plus important, cependant, il a également permis une analyse beaucoup plus rigoureuse de l’effet de l’intervention en tenant compte des tendances saisonnières et séculaires préexistantes de l’utilisation des antibiotiques qui peuvent fausser les résultats. De cette manière, l’étude améliore une grande partie de la littérature existante. L’une des principales limites de l’étude est que les données sur les patients hospitalisés ne tiennent pas compte des traitements ambulatoires postdischarge, si bien que nous manquons un avantage sociétal très important de cette intervention sur l’utilisation des antibiotiques après le traitement et les séquelles d’antibiotiques en aval. Le principal objectif programmatique est de réduire les coûts des antibiotiques et les complications au sein de l’institution de financement. Même si des réductions substantielles de l’utilisation des antibiotiques après administration étaient obtenues, cela ne se traduirait pas par une réduction des coûts des médicaments hospitaliers et ne réduirait pas les médicaments antimicrobiens. De plus, au moment de l’étude, notre établissement disposait déjà d’un programme continu de vérification et de rétroaction en soins intensifs , ainsi que de plusieurs autres interventions de longue date en matière d’intendance à l’échelle de l’hôpital, p. service de consultation sur les maladies infectieuses actives qui peut avoir réduit les taux de base d’utilisation des antimicrobiens et abaissé le plafond de l’impact potentiel de notre nouvelle intervention Bien que la taille de l’échantillon de l’étude était grande, il y avait peu d’événements microbiologiques. et les infections dues à des organismes résistants aux antibiotiques, sous-estimant peut-être l’analyse pour détecter tout changement potentiel. De plus, une période d’étude d’une année pourrait ne pas avoir permis de détecter les changements dans ces résultats. transition des soins intensifs aux soins non critiques l’intervention a été bien accueillie et a eu un impact important et significatif sur l’utilisation des antimicrobiens dans sa population cible. Cependant, il n’y a pas eu d’effet significatif sur l’utilisation des antimicrobiens dans la population ciblée. l’utilisation antimicrobienne ciblée globale chez tous les patients admis dans ces services, peut-être en raison de courtes durées d’admission dans ces milieux non critiques, de sorte que de nombreux bénéficiaires de ces médicaments n’étaient pas admissibles à une intervention sans réduction de l’utilisation globale ou ciblée des antimicrobiens. La prise en compte des caractéristiques du patient et de la durée du séjour est donc justifiée lors de la planification du moment et de la nature des interventions d’audit et de rétroaction antimicrobiennes. Pour renforcer l’impact de l’intendance des antimicrobiens critique soins de santé, le travail futur pourrait impliquer de cibler l’utilisation des antimicrobiens plus tôt au cours de la thérapie

Remarques

Soutien financier Notre programme de recherche sur l’intendance antimicrobienne a été financé en partie par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée du ministère de la Santé et des Soins de longue durée. Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués