Intégrer le traitement de l’infection par le virus de l’hépatite C dans une clinique anti-VIH

Intégrer le traitement de l’infection par le virus de l’hépatite C dans une clinique anti-VIH

Aux États-Unis, un tiers des patients infectés par le VIH par le virus de l’immunodéficience humaine sont également co-infectés par le VHC du virus de l’hépatite C Des patients co-infectés dont les dossiers ont été examinés dans notre étude ont reçu un traitement par interféron. mis en œuvre un programme visant à transférer la responsabilité des soins aux patients infectés par le VHC de la clinique du foie aux cliniciens de soins primaires et à fournir une éducation et un soutien concernant l’observance des patients. Les éléments critiques du programme comprennent l’éducation des cliniciens du VIH. pour l’infection par le VHC, établissement d’une clinique de coinfection dans la clinique VIH, assignation d’une infirmière autorisée à temps plein pour le suivi et le soutien des patients sous traitement contre l’infection par le VHC et développement d’un groupe hebdomadaire pour les patients co-infectés. dans le programme suggèrent que cette approche est prometteuse pour améliorer les résultats de trea ment chez les patients co-infectés

Co-infection par le VHC et le VIH

Aux États-Unis, -, les personnes sont infectées à la fois par le VIH et le VHC, représentant% -% de toutes les personnes infectées par le VIH et% -% des personnes infectées par le VHC Certaines estimations de la co-infection sont encore plus Comme la mortalité globale liée au VIH a diminué, la maladie du foie est devenue une cause de plus en plus importante de morbidité et de mortalité chez les patients infectés par le VIH In, & gt; % de la mortalité chez les patients infectés par le VIH aux États-Unis était due à une insuffisance hépatique, et la principale cause d’insuffisance hépatique dans cette population est la décompensation liée au VHC Le traitement de l’infection par le VHC s’est nettement amélioré. ans, d’abord avec l’introduction d’un traitement combiné avec la ribavirine et l’IFN-α et maintenant avec la disponibilité d’IFN pégylé Cependant, le traitement des patients co-infectés est à la traîne, en termes de nombres traités et de taux de réussite. La déficience immunologique associée à la maladie VIH est probablement la principale cause des résultats les plus médiocres du traitement dans le groupe coinfecté, et la gestion optimale de la maladie VIH est la seule stratégie disponible pour résoudre ce problème Cependant, des améliorations peuvent probablement être L’adhésion à des traitements difficiles est l’objet de recherches et de ressources dans des sites offrant des soins aux personnes infectées par le VIH, et cette expérience peut être utilisée pour relever les défis de la thérapie pour les personnes infectées par le VIH. L’infection par le VHC, y compris comment engager les patients dans la prise de décision sur le traitement, comment répondre aux préoccupations des patients au sujet des nouveaux traitements et comment aider les patients à adhérer à des protocoles de traitement difficiles

Évaluation des soins de coinfection communautaire

Le comité consultatif sur la gestion de la qualité d’un consortium de soins du VIH financé par l’État dans le comté d’Alameda en Californie a identifié un nombre croissant de décès liés à la maladie hépatique parmi les patients du réseau. Enfin, une initiative locale de dépistage du VHC chez les utilisateurs de drogues injectables à risque élevé a suscité de plus en plus d’inquiétudes et de questions sur l’infection chez les groupes de patients organisés locaux. Ces préoccupations ont abouti à un projet de coopération entre les fournisseurs locaux de soins pour les patients infectés par le VIH afin d’examiner l’état des soins pour les patients co-infectés par le VHC et le VIH, d’identifier les causes probables de ces carences. Meilleure évaluation des données actuellesLes fonds ont été identifiés par le gouvernement local et la pharmace L’évaluation communautaire a été conçue en plusieurs parties: un examen des dossiers, des groupes de discussion avec les patients et des entrevues avec les fournisseurs de soins de santé. En même temps, un groupe consultatif comprenant des experts du VHC et des praticiens qui traitent le VIH. Résultats de l’examen des dossiers L’examen des dossiers a été effectué tardivement et a porté sur des patients pris en charge par le réseau ou l’un de ses partenaires communautaires. S O’Brien, communication personnelle La co-infection par le VHC était présente chez les patients% du total Quatre indicateurs de la qualité des soins liés au VHC ont été examinés Le dépistage du VHC dans la population infectée par le VIH était de près de%; cependant, seuls des patients avaient reçu des vaccins contre le VHA du virus de l’hépatite A et le VHB du virus de l’hépatite B, et seuls des patients avaient déjà reçu un traitement par IFN contre l’infection par le VHC. En% des dossiers examinés, les raisons de ne pas poursuivre le traitement par IFN et ribavirine n’ont pas pu être identifiées à partir des notes de dossier. L’évaluation par les prestataires de l’abus de substances actives ou des antécédents de non-respect des visites ou du traitement étaient les Causes les plus fréquemment citées Entretiens avec les patients et groupe de discussion des patients Les deux fournisseurs qui traitent les patients infectés par le VIH et les spécialistes gastro-intestinaux ou hépatiques ont été interviewés pour identifier les préoccupations communes et / ou les obstacles aux soins pour les patients infectés par le VHC. déficits de VHC et crainte des complications du traitement par IFN et ribav Les prestataires de soins pour les patients infectés par le VHC ont identifié le manque d’expérience et de données sur le traitement des patients co-infectés ainsi que le pessimisme quant aux résultats du traitement comme raisons pour ne pas recommander un traitement contre l’infection par le VHC aux patients co-infectés par le VIH. les cliniciens ont perçu les biopsies du foie comme dangereuses, à la suite de publications antérieures non appuyées par des données ultérieures suggérant des taux de mortalité plus élevés chez les patients séropositifs. Les coûts de traitement et de traitement ont été identifiés par les deux groupes comme un obstacle aux soins. Bien qu’il existe des programmes d’assistance aux patients par le biais de sociétés pharmaceutiques, ils nécessitent une connaissance approfondie du personnel et du temps pour être utilisés avec succès les données non publiées des auteurs. La consultation du foie pour les patients non assurés et Medicaid était extrêmement limitée deux fois par mois à l’hôpital public local déjà surchargé. retard de plusieurs mois à obtenir la consultation d’experts Communication entre primaire Les cliniques de soins et du foie étaient basées sur le papier, lentes et trop peu fiables pour permettre la coordination et le suivi d’un traitement complexe.Les barrières identifiées dans les groupes de discussion tenus en avril comprenaient le manque de connaissances sur le VHC et la peur des effets secondaires du VHC. Les participants du groupe ont été invités à évaluer certains modèles de soutien au traitement, qui ont été tirés de l’expérience d’un programme de traitement local réussi pour la monoinfection du VHC DL Sylvestre, communication personnelle. la disponibilité des injections dans le cabinet du médecin, des conseils infirmiers pour la prise en charge des effets indésirables et le soutien par les pairs des personnes ayant reçu un traitement étaient des éléments souhaitables d’un programme de traitement de l’infection par le VHC.

Conception du nouveau programme

Sur la base des informations recueillies lors de la phase d’évaluation et après consultation du Dr Diana Sylvestre, experte locale du traitement de l’infection par le VHC, une approche visant à réduire les obstacles aux soins a été mise en place, notamment l’éducation des cliniciens. Le site de soins primaires VIH, et l’embauche et la formation d’une infirmière spécialisée dans la formation du HCV. Les déficits de connaissances des cliniciens ont été abordés dans les salles de réunion. Les mini-résidences ont été organisées avec une clinique locale qui traite un grand nombre de patients infectés par le VHC, dans lesquels les cliniciens du VIH ont passé du temps dans une clinique de monoinfection, a examiné les modèles de prise en charge des patients. et vu de première main comment les problèmes cliniques et sociaux ont été abordés Le résultat de ce programme éducatif a été une transition réussie de la responsabilité principale de superviser le traitement par l’IFN et la ribavirine des spécialistes du foie aux cliniciens de soins primaires du VIH. Intégration de Cliniques du foie et du VIH Nous avons noté qu’au sein de l’établissement du programme, les consultations de la clinique du VIH vers la clinique hépatique avaient un taux d’achèvement lamentable, avec%% des patients référés conservant les rendez-vous des données non publiées des auteurs. Le personnel infirmier et le personnel de soutien de la clinique VIH ont été engagés pour obtenir des patients et des résultats de laboratoire à cette séance de coinfection spéciale Plus de% des patients programmés pour la clinique de coinfection sont des spécialistes infirmiersHCV L’expérience de la clinique de coinfection démontré la complexité du traitement de coinfecte Les patients ont souligné le rôle crucial d’un seul gestionnaire de cas ou d’une infirmière dans le counseling et le suivi des patients, puis ils ont commencé le traitement. Les cliniciens du VIH étaient nouveaux dans le traitement de l’infection par le VHC et parce que la le spécialiste était limité, nous avons embauché et formé un infirmier spécialisé en VHC / VIH pour agir comme coordonnateur. L’infirmière qui avait été embauchée avait de l’expérience en soins du VIH. Une mini-résidence a été organisée pour lui avec la clinique locale du VHC. Il s’est ensuite vu confier la responsabilité de développer un protocole de conseil couvrant les bases du VHC et de son traitement, établissant un programme de vaccination contre le VHA et le VHB pour les patients co-infectés, établissant et gérant le soutien et l’éducation hebdomadaires. groupe, et fournir des informations sur les effets secondaires et de soutien pour leur atténuation pour ceux qui suivent un traitement avec IFN et ribavirinAd Pansement des barrières systémiques Les patients et les prestataires hésitaient à pratiquer une biopsie hépatique et nous avons discuté de sa nécessité. Notre revue de la littérature a suggéré qu’elle était importante et sûre , en particulier pour les patients infectés par le VHC. En effet, nos spécialistes en gastroentérologie ont accepté de faire des biopsies à la clinique VIH, avec l’utilisation d’échographes portables et la récupération dans la zone de traitement de la clinique. Les infirmiers de la clinique VIH ont été formés aux procédures de soins pour les patients après biopsie A ce jour, nous avons réalisé des biopsies sans complication, de bons résultats pour la procédure et de bons rapports de patients sur l’expérience

Expérience avec le programme à ce jour

La cohorte de patients co-infectés a été initialement conseillée par l’infirmière du VHC en ce qui concerne les aspects non médicamenteux de la prise en charge du VHC, y compris l’arrêt de la consommation d’alcool et de drogues, l’alimentation, la vaccination contre le VHA et le VHB. Les options et les complications potentielles du traitement par IFN et ribavirine ont également été abordées, et toutes les questions ont été répondues La plupart des patients hésitaient au début du traitement Au cours du processus de conseil et d’éducation, les patients ont été dépistés pour des contre-indications absolues au traitement. Une fois que les candidats volontaires et appropriés ont été identifiés, ils ont été référés à la clinique de coinfection et simultanément inscrits dans le nouveau groupe d’éducation et de soutien hebdomadaire. Le groupe de soutien a commencé en février avec les membres Les réunions hebdomadaires sont longues et comprennent un educatio Lors des premières rencontres, des patients monoinfectés et co-infectés de l’extérieur du site ayant déjà subi une thérapie ont été recrutés pour servir de mentors et de sources d’information. Les sujets initiaux comprenaient de longues discussions sur les effets indésirables attendus et les interventions possibles Les patients sont devenus très compétents et ont participé de plus en plus à des questions pointues, ont apporté leurs propres informations et ont commencé à envisager sérieusement le traitement. Une fois que le premier patient a commencé à bien prendre les médicaments sans effets indésirables graves, pour commencer, dans un «effet boule de neige» positif grâce à l’échange d’expériences dans le groupe de soutien En quelques mois, les patients subissaient un traitement. Résultats du traitement et leçons apprises Le nombre de patients traités dans le cadre du programme et suivis pendant au moins mois après le traitement est encore Depuis le début du programme, les patients ont débuté un traitement par ribavirine et IFN sur le site du projet, arrêté le traitement avant la fin du traitement et sont évaluables pour une réponse virologique soutenue au moins mois après la fin du traitement. Génotype du VHC; le taux de réponse virologique soutenue est% dans cette population, pour laquelle les taux de% ont été rapportés dans la littérature Patients infectés par les génotypes du VHC et VHC total clair comme prévu En résumé, de nos patients initiaux, arrêt du traitement pour diverses raisons, infectés par le génotype VHC, ont néanmoins obtenu une réponse virologique soutenue après des semaines de traitement. Les patients qui ont terminé la thérapie ont tous obtenu une réponse virologique soutenue. Les données de suivi à long terme sont disponibles uniquement pour les patients sans VHC après des mois. Tout d’abord, une gestion agressive des effets indésirables et le maintien de doses maximales d’IFN et de ribavirine tout au long du traitement est la stratégie la plus susceptible d’entraîner une réponse virologique soutenue. parmi les patients monoinfectés re suggère, sans surprise, que les cytopénies sont fréquentes chez les patients co-infectés en cours de traitement Nous avons ajusté notre protocole pour commencer le traitement par l’époétine-α lorsque les taux d’hémoglobine diminuent à & lt; g / dL et commencent souvent le traitement par l’époétine avant de commencer le traitement contre l’infection par le VHC Cette stratégie nous a permis d’éviter la réduction des doses de ribavirine chez nos patients traités plus tardivement. avec des antécédents de dépression ou un score de dépression modérément élevé sur un test de dépistage standard. Les échelles de dépression sont traitées avec des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine avant le début du traitement de l’infection par le VHC Ensuite, l’eau est le meilleur outil de gestion des symptômes. On leur demande de boire au moins 1 L d’eau par jour, ce qui réduit la douleur, la fatigue et les maux de tête et élimine le besoin de médicaments antalgiques supplémentaires pour presque tous les patients.Enfin, le nombre de cellules CD des patients diminue invariablement pendant le traitement. – mois après l’arrêt du traitement Comme d’autres, nous n’avons pas vu de morbidité associée Cette diminution , mais elle est dérangeante pour les patients, et le counseling sur cette question avant de commencer le traitement fait partie de notre liste de contrôle éducative de prétraitement D’intérêt, nous avons noté que pour les patients ne subissant pas HAART mais avec des charges détectables VIH, le VIH charge presque invariablement devenu indétectable pendant le traitement de l’infection par le VHC L’effet anti-VIH de la ribavirine plus IFN pourrait être considéré comme un avantage supplémentaire du traitement de l’infection par le VHC

Résumé

La co-infection par le VHC touche un grand pourcentage de patients infectés par le VIH et constitue une cause importante et croissante de morbidité et de mortalité. Les patients infectés par le VIH, en particulier ceux qui ne sont pas assurés, peuvent éprouver des difficultés à accéder à cette infection par le VHC. modèle de référence Dans cet exemple, les obstacles à la prise en charge des patients infectés par le VHC qui fréquentaient la clinique VIH, supervisés par les cliniciens principaux du VIH, ont été évalués et un programme a été développé pour les traiter. Des ressources supplémentaires ont été mises à disposition basilic. -les expériences éducatives pour les cliniciens du VIH dans le traitement des patients infectés par le VHC, ainsi que le temps passé par les cliniciens gastro-intestinaux à enseigner et tenir des conférences sur les cas pendant que les cliniciens acquéraient de l’expérience avec le traitement du VHC. , a été l’affectation d’une infirmière à temps plein pour gérer les cas et surveiller les patients qui sont Le programme décrit ici a donné des résultats prometteurs précoces du traitement de l’infection par le VHC, suggérant qu’un soutien médical et social agressif des patients pendant le traitement de l’infection par le VHC pourrait avoir un effet sur les taux de réponse virologique soutenue signalés parmi les cas co-infectés. patients À mesure que les résultats d’études de cohorte de grande envergure deviennent disponibles, la compréhension de la façon dont les patients ont été pris en charge pendant le traitement peut donner des indices sur la façon dont nous pouvons maximiser les résultats pour nos patients co-infectés par le VIH.

Remerciements

Soutien financier KAC: Administration fédérale des services de santé Ryan White Programme de la Loi d’urgence sur les ressources globales contre le sida, y compris les titres III, IV et F; Centre médical du comté d’Alameda JJM: Centre médical du comté d’Alameda; MH: don sans restriction de Roche Pharmaceuticals Conflits d’intérêts potentiels KAC: consultant auprès de Roche Pharmaceuticals et Gilead Sciences; le bureau des conférenciers pour Merck et Pfizer; JJM et MH: Bureau des conférenciers pour Roche Pharmaceuticals