Augmentation de la prescription de statines ne réduit pas le risque de pneumonie

Augmentation de la prescription de statines ne réduit pas le risque de pneumonie

Les chercheurs ont attribué les effets protecteurs des statines contre la pneumonie et d’autres infections. Cependant, ces rapports sont basés sur des données observationnelles où les traitements ne sont pas assignés au hasard. Nous avons cherché à déterminer si les effets protecteurs des statines contre la pneumonie sont dus à un traitement non aléatoire. Nous avons considéré les patients ayant survécu au moins au nombre de jours après le dépistage de l’IAM complet ou ayant survécu pendant des années après la fin de l’IAM. Premièrement, nous avons utilisé les moindres carrés ordinaires OLS et Nous avons ensuite effectué une analyse des variables instrumentales en utilisant les taux de traitement géographique comme instrument. Tous les modèles comprenaient les données démographiques des patients, les médicaments, les diagnostics, la durée du séjour à l’hôpital et les modèles logitiques. les coûts des médicaments de poche comme covariables Notre mesure des résultats était un diagnostic de pneumonie au cours de l’année suivant AMIResults Un total de patients% a rempli une prescription de statines, et% ont été diagnostiqués avec une pneumonie En utilisant OLS, le coefficient de statine était – P & lt; , indiquant que les statines sont associées à une réduction de la pneumonie En utilisant des variables instrumentales, nous constatons que les prescriptions de statines ne sont pas associées à une réduction de la pneumonie Pour l’échantillon complet, les coefficients de statine vont de – à – P & gt; Conclusions Chez les patients atteints d’IAM, l’effet protecteur des statines contre la pneumonie est probablement le résultat d’un traitement non aléatoire, c.-à-d.

statine, pneumonie, variables instrumentales, taux de traitement géographique Plusieurs enquêtes rapportent un effet protecteur des statines contre un large éventail d’infections et de syndromes apparentés Exemples: pneumonie , septicémie , infections fongiques , infections postopératoires Clostridium colite difficile , et influenza Les effets protecteurs observés sont généralement attribués aux propriétés anti-inflammatoires des statines appelées effets pléiotropiques; Cependant, plusieurs mécanismes biologiques protecteurs ont été proposés Bien que la majorité des études rapportent des effets protecteurs des statines contre les infections et syndromes apparentés, tous ne le font pas Par exemple, un essai contrôlé randomisé récent a montré que les statines n’empêchaient pas le ventilateur En effet, certains ont spéculé que l’effet protecteur observé pourrait être le produit d’un biais d’utilisation saine [,,,], dans lequel les patients en meilleure santé, qui sont moins susceptibles de développer des infections en général, sont plus susceptibles de prescrire des statines Pour contrôler les différences entre les patients, quelques études observationnelles ont utilisé des scores de propension, mais ces études ont donné des résultats mitigés [,,] Notant les limites des études observationnelles, plusieurs rapports réclament des ECR Pour se prémunir contre les biais inhérents aux études observationnelles, ils sont coûteux, lents et souvent non généralisables, voire réalisables. L’utilisation d’instruments – variables non associées à des résultats cliniques indépendants du traitement – permet aux chercheurs d’effectuer une randomisation ex post, car l’instrument «randomise» les patients en groupes plus et Dans cette étude, nous utilisons la variation du traitement par les statines locales comme un instrument. Nous exploitons le fait que la prescription d’une statine varie énormément aux États-Unis En d’autres termes, certains patients reçoivent une statine parce qu’ils vivent dans une région où le taux de traitement est élevé et ne se seraient pas vu prescrire une statine s’ils vivaient dans une région à faible taux de traitement. Ainsi, la variation des taux de traitement géographique randomise les gens en groupes présentant des probabilités L’objectif de cette étude est de déterminer si les effets protecteurs observés des statines contre la pneumonie Premièrement, nous déterminons si nous pouvons reproduire les résultats positifs des études observationnelles en utilisant des méthodes statistiques traditionnelles. Deuxièmement, nous déterminons si cet effet protecteur persiste lorsque l’on utilise les taux de traitement géographique comme variable instrumentale pour rendre compte des résultats positifs. pour un biais sain chez l’utilisateur

Méthodes

Cohorte d’étude

Avec l’approbation du comité d’examen institutionnel de l’Université de l’Iowa, nous avons construit une cohorte pour étudier les résultats post-AMI Nous avons utilisé toutes les informations sur les réclamations Medicare, par exemple, les fournisseurs, les diagnostics et les procédures, les informations démographiques des informations sur chaque ordonnance remplie à partir de l’entrepôt de données sur les maladies chroniques wwwccwdataorg pour les patients hospitalisés avec un AMI hospitalisé et un patient hospitalisé avec le code de diagnostic principal x à tout moment de l’annéePour chaque patient, la date d’hospitalisation date Nous avons inclus les patients ayant une IMA à la suite de l’analyse si le patient a survécu pendant au moins les jours suivant la fin de l’index. n’avait pas d’AMI dans les mois précédant la date de l’indice; a été inscrit à Medicare Parties A et B au cours des mois avant et les mois après le séjour de l’indice; Afin d’assurer une période de mesure des statines constante, nous avons en outre exclu les patients ayant bénéficié d’un hospice ou de soins infirmiers qualifiés ou qui ont été réadmis dans les jours qui ont suivi la sortie de l’IMA. Ces restrictions sont Pour déterminer si les patients avaient été traités après leur sortie de l’AMI avec des statines, nous avons classé les médicaments en fusionnant les fichiers Medicare Prescription Drug Event avec l’ensemble de données Multum Lexicon Plus Lexi -Comp, Inc et / ou Cerner Multum, Inc pour obtenir toutes les informations de prescription pour la classe de médicaments Nous avons défini l’initiation du traitement par statine comme toute prescription de statine atorvastatine, rosuvastatine, simvastatine, pravastatine, lovastatine, fluvastatine, pitavastatine dans les premiers jours décharge de l’index hospitalisation AMI Pneumonie a été définie une un diagnostic primaire de pneumonie / influenza Code international des maladies, neuvième révision [CIM-] code – ou – ou un diagnostic secondaire de pneumonie / grippe avec un diagnostic primaire d’insuffisance respiratoire code CIM ou sepsis CIM code xx au cours de l’année la libération de l’IAM Les demandes d’hospitalisation et de patients externes ont été incluses Nous avons tenté de contrôler les facteurs de confusion potentiels en incluant un large éventail de covariables. Ces covariables comprenaient la démographie des patients; état initial des conditions médicales de l’AMI pré-index; les médicaments; Type de diagnostic AMI; procédures; complications; le nombre de jours passés en soins intensifs, les autres médicaments recommandés par les lignes directrices, les β-bloquants post-décharge, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II ; Les variables d’assurance de la partie D de l’assurance-maladie, y compris les niveaux de prime, la phase des prestations d’assurance-maladie et les coûts totaux et remboursables des médicaments pour les bénéficiaires; si les patients étaient admissibles à Medicaid; si le patient reçoit une subvention pour faible revenu; et caractéristiques socioéconomiques du Recensement des États-Unis pour la résidence des patients Code postal ZIP revenu par habitant, taux de pauvreté, niveau d’éducation, pourcentage anglophone, espérance de vie Une liste de ces variables et de leurs sources est incluse dans l’annexe supplémentaire

Moindres carrés ordinaires et modèles Logit

Pour déterminer l’effet des statines sur la pneumonie, nous avons estimé les effets du traitement par les statines en utilisant les modèles OLS et les modèles de régression logistique logit en utilisant la taille de l’échantillon. Parce que certains sujets% n’ont pas survécu pendant toute la période étudiée, nous avons également estimé OLS et logit Pour les modèles OLS et logit, la variable de résultat est un diagnostic de pneumonie au cours de l’année suivant l’IMA. Notre variable d’intérêt indépendante est de savoir si le patient a rempli ou non une prescription de premiers jours postdécharge

Variables instrumentales

Parce que les statines ne sont pas prescrites au hasard, inférer les effets du traitement en comparant les patients traités aux patients non traités peut entraîner une estimation biaisée. Les médecins peuvent choisir de ne pas prescrire de statines aux patients IMA qui ne survivent pas assez longtemps pour bénéficier des avantages protecteurs. Avec un instrument fort, les modèles de variables instrumentales peuvent atténuer, voire éliminer, ce type de biais Un instrument fort est corrélé avec le traitement mais pas le résultatUtilisation d’un instrument approche variable, nous pouvons estimer l’impact de l’utilisation de statines en expansion sur les patients marginaux sur l’incidence de la pneumonie dans l’année de sortie. Dans notre cas, les patients marginaux sont ceux qui reçoivent un traitement simplement parce qu’ils vivent dans une zone de traitement élevée. zones de traitement bas et haut, nous avons défini les zones locales de traitement des statines autour de Medicare AMI patie nt résidence Codes postaux Nous avons créé des mesures de type pratique locale en fonction du nombre de patients vivant dans un délai déterminé de chaque code postal Définir les zones locales en fonction du nombre de patients plutôt que des distances aide à tenir compte des différences Nous avons testé notre hypothèse en utilisant des sous-ensembles de,, et patients pour déterminer les taux de traitement par zone. Pour chaque sous-ensemble, nous avons calculé le taux moyen de traitement des statines pour tous les sujets dans la zone. le taux de traitement par statine pour chaque zone en fonction des caractéristiques des patients dans chaque zone locale Le ratio du taux de traitement réel par rapport au taux prévu pour tous les sujets de la zone a servi de variable instrumentale Dans la première étape de notre analyse variable des a été régressé contre toutes les covariables et l’instrument, et le traitement de statine prédit obtenu un test de Chow était t Lors de la deuxième étape, la variable de résultat spécifique, c’est-à-dire la pneumonie, a été régressée par rapport au traitement prédictif des statines du premier stade ainsi qu’à toutes les autres covariables non instrumentées. deuxième étape d’un modèle variable instrumentale révèle l’effet absolu moyen des statines sur l’apparition de la pneumonie pour les patients marginaux – dans notre cas, les patients dont le traitement est affecté par les taux de traitement de la zone où ils viventToutes les analyses ont été effectuées , Institut, Cary, Caroline du Nord

RÉSULTATS

Dans notre cohorte,% patients ont été diagnostiqués avec une pneumonie pendant la période d’observation, et% d’entre eux étaient des cas primaires Un total de% a rempli une prescription de statine Ceux qui ont rempli une prescription de statine différaient de ceux qui ne le faisaient pas. Les utilisateurs de statines étaient également plus jeunes, en moyenne, que les utilisateurs non réguliers, et ils étaient moins susceptibles d’être admissibles à Medicaid ou d’être dispensés de soins post-actifs

Tableau Caractéristiques de base Non% Caractéristique Tout sur Statin Non sur Statin Comorbid état Pneumonie post-AMI BPOC dans l’année avant l’AMI Asthme dans l’année avant AMI Âge, y – – – – & gt; Race Blanc Noir Hispanique Autre Sexe féminin Résidence Metro Dually éligible pour l’utilisation de Statica Medid avant Non AMI% Non Caractéristique Tous sur Statin Non sur Statine Comorbidité condition Pneumonie post-AMI BPOC dans l’année précédant l’AMI Asthme dans l’année AMI Age, y – – – – & gt; Race Blanc Noir Hispanique Autre Sexe féminin Résidence de métro Dually éligible pour l’utilisation de Statica Medicaid avant AMI d Abréviations: AMI, infarctus aigu du myocarde; Pour déterminer si nous pouvions reproduire les résultats positifs d’autres études d’observation, notre première série d’analyses impliquait l’estimation des effets statiniques absolus en utilisant les modèles OLS Tableau Pour les deux ensembles de données, en considérant ceux qui ont survécu pendant au moins jours et ceux qui ont survécu. a survécu pendant toute la période d’étude, après avoir rempli une prescription de statine était liée à une diminution de la probabilité d’un diagnostic de pneumonie dans l’année suivante Le coefficient sur la variable statine était – P & lt; pour l’échantillon complet, et – P & lt; pour les survivants de l’année Les résultats du modèle logit sont similaires: L’effet absolu moyen associé à la variable statine était – P & lt; pour l’échantillon complet et – P & lt; pour les survivants de l’année Ces résultats sont tous très similaires et peuvent être interprétés comme une réduction approximative en% de la probabilité de pneumonie associée à la prescription d’une statine.

Tableau Résultats du modèle de rajustement du risque Statistique OLS, modèle de logit de l’échantillon complet, MCO de l’échantillon complet, modèle Logit de survivants seulement, Survivants seulement Estimation du paramètre – – – – SD P value & lt; & lt; & lt; & lt; Statistique OLS, modèle de logit complet d’échantillon, OLS complet d’échantillon, modèle de Logit de survivants seulement, survivants seulement Estimation de paramètre – – – – SD P value & lt; & lt; & lt; & lt; Abréviations: MCO, modèle des moindres carrés ordinaires; SD, écart-typeVisualiserPour déterminer si nous avons trouvé un effet protecteur des statines contre la pneumonie en utilisant une approche variable instrumentale, nous avons estimé un modèle -stage des moindres carrés Tableau Pour nos équations de premier stade, nous avons estimé le traitement individuel des statines en fonction de la Le traitement par les statines varie considérablement selon les régions On peut le voir sur la figure, où les ratios de traitement des statines sont indiqués sur une carte du nord-est des États-Unis. moyenne des taux de traitement des statines pour les patients entourant chaque patient code postal Nous avons également utilisé des zones avec, et les patients Nos instruments étaient des prédicteurs hautement significatifs et forts de traitement individuel des statines: F-statistiques du test Chow sont considérés comme bons s’ils sont & gt; Nos statistiques F allaient de à pour l’échantillon complet, et de à pour les survivants de l’année En outre, en utilisant un coefficient de corrélation de Pearson, la pneumonie n’était pas corrélée avec l’instrument r =

Tableau Variable instrumentale à deux étages Résultats Taille de cercle statistique SLS, modèle de logit complet, SLS complet, survivants uniquement Modèle logit, survivants seulement -personnel local Estimation du paramètre – – – – SE P valeur -personne locale Estimation du paramètre – – – – SE P valeur -personne locale Estimation du paramètre – – – – SE P valeur -personne locale Estimation du paramètre – – – – SE P valeur du cercle statistique SLS, modèle de logit complet, SLS complet, survivants seulement Logit modèle, survivants Seule zone -personnelle Estimation du paramètre – – – – SE P valeur -personnelle locale Estimation du paramètre – – – – SE P valeur -personnelle locale Estimation du paramètre – – – – SE P valeur -personnelle locale Estimation du paramètre – – – – SE P valeur Abréviations: SLS, modèle des moindres carrés à l’échelle; SE, erreur standard View Large

Figure View largeTéléchargement des ratios de traitement pour les patients Medicare avec infarctus du myocarde post-aiguë AMI dans le nord-est des États-Unis Pour contrôler les différents taux d’IAM dans différentes régions, nous avons calculé le ratio de traitement des statines. Les taux de traitement pour les patients Medicare atteints d’infarctus du myocarde post-aigu dans le nord-est des États-Unis Pour contrôler les différents taux d’IAM dans différentes régions , nous avons calculé le rapport de traitement de statine Le taux de traitement de statine est le taux réel de traitement de statine divisé par le taux prévu de traitement de statine pour chaque code postal Les couleurs plus foncées indiquent le traitement plus agressif de statine dans cette région variables étaient statistiquement significatifs Pour le modèle avec l’échantillon complet, les coefficients du modèle OLS étaient négatifs et allaient de – à -, selon la taille de la zone de traitement, mais toutes les valeurs de P étaient & gt; Les effets marginaux du modèle logit allaient de – à -, et toutes les valeurs P étaient & gt; Pour l’échantillon avec seulement des patients qui ont survécu pendant au moins une année, toutes les estimations de coefficient pour le modèle OLS étaient négatives, et elles variaient de – à -, mais toutes les valeurs de P étaient & gt; Les effets marginaux des coefficients du modèle logit vont de – à -, et toutes les valeurs P sont & gt;

DISCUSSION

Au lieu de cela, il semble probable que les résultats positifs découlent de la prescription préférentielle de statines à des patients en meilleure santé. En effet, des études antérieures ont démontré que les statines prescrites diffèrent des patients qui ne sont pas prescrites. Par exemple, dans notre cohorte de patients souffrant d’IAM, la plupart des patients étaient admissibles et recommandés pour le traitement par statine. En fin de compte, la décision d’un médecin de prescrire une statine est basée sur le jugement clinique. Ainsi, si un médecin ne pense pas que les bénéfices probables du traitement par statine pour un patient donné dépassent les risques pour ce patient, alors il est probablement moins susceptible de prescrire la statine Malheureusement, pour la plupart des Les études ioniques, les informations sur les perspectives cliniques globales ou la crainte des effets secondaires peuvent ne pas être suffisamment saisies. Il est donc difficile de contrôler ces données dans les études traditionnelles d’ajustement des risques. Malgré les résultats positifs concernant les résultats protecteurs et non cardio-vasculaires, nos résultats résultats des études suggérant que ces bénéfices anti-infectieux peuvent être dus à un biais d’utilisateur sain. Par exemple, des études qui tentaient de corriger les différences entre patients , y compris la fonction cognitive ou l’état fonctionnel , ou regroupaient les résultats de plusieurs essais randomisés. Cependant, malgré ces rapports, des études observationnelles portant sur des effets protecteurs continuent d’être publiées. La proposition la plus audacieuse basée sur de tels résultats d’observation positifs a été que les statines pourraient être utilisés dans l’événement o Cependant, l’administration de statines à une plus grande population pour prévenir les infections peut entraîner des effets secondaires indésirables. En effet, les statines ont été associées à plusieurs effets secondaires, notamment les lésions musculaires et la myopathie et le dysfonctionnement hépatique. La littérature sur les statines est la nécessité d’ECR conçus pour étudier les effets protecteurs des statines Bien que nous convenions que les ECR seraient idéaux, ils présentaient également plusieurs limites. Premièrement, ils sont coûteux et longs à réaliser Deuxièmement, les résultats des ECR Troisièmement, les statines ne sont pas sans effets secondaires ou risques pour les patients Bien que nous reconnaissions que les ECR représentent l’approche standard pour mesurer l’efficacité du traitement, nous proposons l’approche de la variable instrumentale: Devrions-nous effectuer des essais randomisés coûteux? méthode conçue pour tenir compte de l’assignation de traitement non aléatoire ne montre aucun effet de traitement positifNotre étude a plusieurs limites F Premièrement, notre population étudiée est exclusivement composée de patients hospitalisés pour un IAM. Nos résultats pourraient ne pas être généralisables. Cependant, comme notre objectif était d’étudier la possibilité d’un biais de traitement sain, nous voulions une population recommandée pour le traitement des statines. nous avons seulement pu déterminer que les patients remplissaient une ordonnance pour une statine. Troisièmement, nous avons seulement considéré la première pneumonie au cours de la première année suivant l’IAM du patient; Il est possible que certains patients aient été infectés plusieurs fois. En outre, nous avons également exclu les personnes décédées dans les jours suivant un IAM ou après un deuxième IAM afin de pouvoir vérifier complètement l’utilisation des statines, mais cela peut avoir occasionné des pneumonies. à l’aide de données administratives pour mesurer les résultats de santé, nous ne sommes pas en mesure de distinguer la gravité des cas de pneumonie gastrite. Une autre limitation possible est que notre résultat que les statines ne protègent pas les patients de la pneumonie peut être dû à une estimation inefficace plutôt qu’à une absence. Nous croyons que ces résultats sont exacts pour des raisons. Premièrement, nos statistiques F de premier degré sont très grandes, ce qui indique que notre équation de premier stade a un pouvoir prédictif. Deuxièmement, de grandes tailles d’échantillons, comme nous, diminuent la confiance. intervalles, rendant les résultats des tests insignifiants plus crédibles. Malgré ces limitations, nous démontrons chez au moins une grande population d’utilisateurs de statines que le pr Les effets antérieurs des statines contre la pneumonie disparaissent dès lors que nous prenons en compte le traitement non aléatoire. Ainsi, les effets rapportés précédemment reflètent probablement un biais sain chez l’utilisateur. Bien que notre étude post-AMI soit idéale pour cette étude, il est possible que les un effet protecteur vis-à-vis d’autres populations ou pour d’autres effets sur la santé En l’absence de données provenant des ECR, une approche méthodologique similaire devrait être utilisée dans les études futures, en se concentrant sur d’autres populations et d’autres résultats sanitaires

Remarques

Soutien financier Ce travail a été soutenu par une subvention de l’Agence pour la recherche en santé et la qualité numéro de subvention R HSO-A à JM BPotential conflits d’intérêts Tous les auteurs: Pas de conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués