Évolution, incidence et susceptibilité des isolats sanguins bactériens de patients transplantés de moelle osseuse

Évolution, incidence et susceptibilité des isolats sanguins bactériens de patients transplantés de moelle osseuse

Les bactéries demeurent une cause importante d’infection dans les transplantations de moelle osseuse. Pour examiner les changements dans l’étiologie et la sensibilité des isolats bactériens des greffes, nous avons examiné l’incidence et la sensibilité des isolats sanguins pendant une période de référence. les organismes ont été isolés plus souvent que les organismes Gram négatif, mais la tendance inverse les streptocoques surpassés staphylocoques pendant des années comme le principal pathogène Augmentation de la résistance à la pénicilline, la ciprofloxacine et l’imipénème a été observée chez les espèces Streptococcus à l’exception des bactéries productrices de β-lactamase et Pseudomonas aeruginosa, les isolats gram-négatifs restent globalement sensibles à la ceftazidime L’augmentation de l’antibioprophylaxie coïncide avec la réduction du pourcentage de patients infectés et l’augmentation de la résistance aux antibiotiques β-lactamines La mortalité attribuable à la bactériémie est faible sauf pour les infections à P. aeruginosa et Enterobacter , Serratia, groupe Citrobacter Il n’y avait pas de mortalité attribuable aux organismes Gram-positifs tels que Staphylococcus aureus et Streptocoques viridans

L’infection reste une cause importante de morbidité et de mortalité dans les neutropénies fébriles La bactériémie est la cause estimée de la fièvre en% de tous les patients neutropéniques et la fongémie ou les infections fongiques localisées, qui tendent à apparaître plus tard pour ~% des fièvres. greffe de moelle osseuse Le patient BMT est infecté par les mêmes organismes initiaux que le patient neutropénique général, mais les organismes comme les streptocoques viridans sont des causes plus fréquentes de bactériémie. En outre, la neutropénie chez les patients BMT est associée à une mortalité plus élevée que chez les patients non neutropéniques Cela peut s’expliquer par la durée plus longue et plus longue de la neutropénie, qui peut durer & gt; semaines chez les receveurs allogéniques Parmi les autres facteurs influençant la mortalité chez les patients atteints de BMT figurent la survenue d’infections par le greffon contre l’hôte et le cytomégalovirus, mais ils ne surviennent pas pendant la période neutropénique immédiatement après la transplantation. La présence de pathogènes prophylactiques contre les agents pathogènes à Gram négatif, une chimiothérapie plus intensive causant une mucite sévère, et l’utilisation accrue de longs agents pathogènes ont été observés chez des patients atteints de neutropénie fébrile. À moyen terme, les organismes gram-positifs représentaient ~% de toutes les infections et les organismes gram-négatifs pour% Staphylocoques à coagulase négative CoNS remplacés Staphylococcus aureus en tant que pathogène gram-positif le plus commun, et Escherichia coli et Klebsiella s la bactérie Pseudomonas aeruginosa a diminué, mais des agents pathogènes inhabituels et plus résistants, comme les espèces Acinetobacter et Stenotrophomonas maltophilia, ont été de plus en plus isolés considérant que la plupart de ces observations ont été faites dans des populations générales de patients neutropéniques fébriles, Quelques études se sont concentrées sur les receveurs de BMT [, -] Le but de cette étude était donc de décrire les changements épidémiologiques et de susceptibilité des isolats sanguins bactériens sur une période d’un an dans l’unité de greffe de moelle osseuse BMTU à l’Université de Floride.

Méthodes

Les patients Hôpital Shands est un hôpital d’enseignement de l’Université de Floride, Gainesville Le BMTU a augmenté en taille au cours de cette période d’un lit à une unité de lit La population transplantée était entre & lt; ans à des années de patients pédiatriques & lt; La population de transplantés à partir de laquelle ces données ont été recueillies comprenait ~% de leucémies,% de lymphomes et de myélome multiple,% de tumeurs malignes non hématologiques et% d’autres pathologies impliquant des syndromes de moelle osseuse ou d’immunodéficience Les greffes autologues et allogéniques représentaient% et% de toutes les procédures, respectivement. Entre janvier et décembre, les BMT ont été réalisées Les patients qui ont subi & gt; Les procédures de BMT ont été comptées comme des patients différents. Le nombre de greffes annuelles a augmenté graduellement pour passer de l’année civile à la politique d’utilisation des antibiotiques. Il n’y avait pas de politique spécifique de prophylaxie antibiotique pendant la période sous revue ni prophylaxie limitée à un seul agent. L’utilisation d’une quinolone – principalement la ciprofloxacine, triméthoprime-sulfaméthoxazole – TMP-SMX, ou la pénicilline de type β-lactame ou céfazoline Macrolides a également été utilisé chez certains patients avec une utilisation occasionnelle de la rifampine. nombre de neutrophiles & lt; La couverture antibiotique consistait généralement en monothérapie par la ceftazidime ou l’imipénème ou rarement en association avec l’un de ces agents, plus un aminoglycoside ou une vancomycine. La vancomycine a été largement utilisée chez les patients traités par antibiothérapie. pour les fièvres persistantes ou lorsqu’un agent pathogène Gram positif a été isolé du sang, en attente de tests de sensibilité et lorsqu’une infection associée à un cathéter était suspectée. Cultures de sang et bactériémie Des hémocultures ont été obtenues lorsque le patient développait de la fièvre et souvent quotidiennement pendant toute la durée du traitement. Épisode fébrile Une hémoculture était considérée comme positive si ≤ bouteille grandissait en organisme, à l’exception du CoNS, qui nécessitait que des hémocultures positives distinctes soient considérées comme une véritable bactériémie. Une bactériémie primaire était définie comme une hémoculture positive obtenue alors qu’un patient était recevoir des antibiotiques prophylactiques ou pas d’antibiotiques, ou dans les premiers mois d’antibiotiques Une surinfection a été définie comme une hémoculture positive survenant après que le patient a reçu un minimum de jours de traitement empirique pour la fièvre et avec un organisme différent s’il y avait un isolat initial. Toutes les hémocultures positives de patients subissant une BMT au cours de la période – ont été examinées La date et le type de chaque isolat sanguin ont été obtenus à partir des registres informatisés de contrôle des infections En tant que politique, le personnel de contrôle de l’infection surveille chaque patient avec une hémoculture positive dans le BMTU puis détermine si cela est cliniquement significatif Critères d’importance clinique inclus que le patient soit fébrile ou montre une preuve de septicémie avec augmentation du rythme cardiaque et de l’hypotension ou qu’il y ait des signes d’une infection de ligne Il peut supposer que chaque infection sanguine enregistrée a un probabi élevé Les données de sensibilité ont été obtenues à partir de la base de données de microbiologie informatisée, des dossiers des patients et des dossiers de microbiologie d’origine. Les sensibilités aux antibiotiques ont été déterminées par le Kirby-Bauer. Les streptocoques ont été testés par la méthode de Kirby-Bauer, en utilisant des plaques de gélose au sang de Mueller-Hinton. Le ceftazidime n’a pas été testé de manière systématique contre les espèces streptococciques, car cet agent a été testé par la méthode de microdilution. Les tests sur la pénicilline, cependant, étaient de routine Les organismes déclarés comme étant entièrement sensibles à un agent antimicrobien étaient considérés comme sensibles Les organismes déclarés comme intermédiaires ou résistants étaient considérés comme résistants. Les isolements subséquents du même agent pathogène étaient considérés comme étant les suivants. même épisode Cependant, si un agent pathogène différent était isolé, ou si une hémoculture était polymicrobienne, chaque isolat a été compté séparément afin d’obtenir la fréquence d’un isolat donné dans cette population. L’utilisation d’antibiotiques pour chaque patient a été obtenue à partir de les feuilles de facturation quotidiennes des pharmacies hospitalières et des dossiers des patients

Résultats

Données démographiques sur les patients

De janvier à décembre, des BMT ont été réalisées. Un total de bactéries ont été isolées chez les patients sanguins. Un total de patients avait une infection sanguine avec un seul pathogène, les patients avaient des pathogènes et les patients avaient ou plus de pathogènes isolés de leur circulation sanguine. ,% étaient des receveurs d’une greffe autologue et% étaient des greffes allogéniques Approximativement% des patients étaient entre et des années d’âge, avec des pourcentages égaux pour les tranches d’âge entre et des années et des années.

Tendances et incidence des isolats bactériens

Pendant l’hospitalisation,% des patients ont développé une infection bactérienne primaire, alors que des surinfections bactériennes sont survenues chez% des patients. Le délai moyen entre le jour de la transplantation et la première hémoculture positive était de plusieurs jours. ~% Des patients,% en quelques jours, et% en quelques jours Parmi les isolats,% étaient des bactéries gram-positives et% étaient gram-négatives. Sur une base annuelle, les organismes Gram-positifs l’emportent sur les organismes gram-négatifs, bien que le ratio Au cours de la période, les organismes gram-positifs représentaient% de toutes les infections bactériennes, alors que dans la période et, le pourcentage était tombé à%

Figure Vue largeToile de téléchargementPourcentage d’organismes gram-positifs par rapport aux organismes gram-négatifs isolés à partir de bactériémies au cours de l’annéeFigure Vue largeToile de téléchargementPourcentage d’organismes gram-positifs versus organismes gram-négatifs isolés de bactériémies au cours de la période

Isolats bactériens –

Isolats Gram-positifs Parmi les isolats Gram-positifs primaires et superinfections, Streptococcus species, principalement S mitis et S sanguis représentaient% de bactéries gram-positives, suivies par CoNS et S aureus% Espèces Enterococcus représentaient% des isolats Listeria monocytogenes, Bacillus Espèces Streptococcus était l’organisme gram-positif isolé le plus commun dans les années, comprenant% -% d’isolats Tableau L’incidence des isolats de sang Streptococcus species chez tous les patients comparé à% pour Staphylococcus species% pour CoNS Sur une base annuelle, le pourcentage de receveurs de BMT diagnostiqués avec une bactériémie primaire due à des agents pathogènes à Gram positif a dramatiquement diminué Ce déclin a été le plus dramatique avec les espèces de Streptococcus et le Espèces de Staphylococcus, qui ont vu des déclins de la – période de% -% et% -%, respectivement, jusqu’à% et% de patients infectés au cours de l’année civile Cette baisse était parallèle à la diminution globale de l’isolement des bactéries de la population BMT

Tableau View largeTableau de téléchargementNombre de souches isolées chez des patients ayant subi une greffe de moelle osseuse pendant la période, par annéeTable View largeDownload slideNombre de souches isolées chez des patients transplantés de moelle osseuse pendant la période, par année

Figure vue largeTélécharger diapositives Taux de bactériémies primaires des patients infectés par des organismes Gram positif Staph sp, Staphylococcus species; Strep sp, Streptococcus speciesFigure View largeTélécharger slideBibliothèques primaires pourcentage de patients infectés par des germes à Gram positif Staph sp, Staphylococcus species; Strep sp, Streptococcus species Isolats de Gram négatif Parmi toutes les bactériémies à Gram négatif, les espèces E coli et Klebsiella étaient les bactéries les plus communément isolées n = et représentaient ensemble% des organismes Gram négatif Enterobacter species, Citrobacter species et Serratia marcescens produisent la β-lactamase du groupe de Bush composée de% n =, et P aeruginosa% n =, des isolats, respectivement Autres bactéries rarement isolées constituant le% tableau restant L’incidence de l’infection par chaque groupe d’organismes pour tous les patients était de% Encore une fois, des résultats similaires sont obtenus lorsque seules les infections primaires sont considérées comme des infections à E. coli et à Klebsiella% des patients, Enterobacter, Serratia et Citrobacter%. , et P aeruginosa% Ces derniers chiffres montrent donc le risque sur des types spécifiques de bactéries gram-négatives causant des fièvres initiales dans notre population durant cette période L’incidence annuelle d’E. coli et de Klebsiella est restée entre% et%. L’incidence du groupe Enterobacter, Citrobacter, Serratia variait de% à% L’incidence des isolats de P aeruginosa dans la population globale de BMT restait inférieure à Dans notre unité, les isolats multirésistants étaient constitués d’isolats d’espèces d’Acinetobacter, de maltophilie S, d’xylosoxydans d’Alcaligenes, d’espèces de Bacillus et d’espèces de Corynebacterium. Autres pathogènes peu sensibles isolés inclus Capnocytophagie , Listeria monocytogenes, Bacteroides fragilis et Hemophilus influenzae Ces organismes peu communs représentaient ~% de tous les isolats bactériémies polymicrobiennes Parmi les patients qui avaient & gt; pathogène isolé au cours de son séjour à l’hôpital, isolées d’une seule hémoculture E coli, B fragilis et Enterococcus ont été isolées avec un autre organisme ~% du temps Environ la moitié des isolats polymicrobiens E coli ont été associés à un isolat de Streptococcus species

Mortalité

La mortalité était considérée comme attribuable au pathogène sanguin si le patient mourait dans les jours suivant la bactériémie et il n’y avait pas d’autre raison vérifiable. Parmi les pathogènes Gram négatif aérobies, P aeruginosa présentait le taux de mortalité associé le plus élevé suivi du groupe Enterobacter, Citrobacter, Serratia avec % Mortalité Seuls les patients atteints d’E. coli ou de Klebsiella sont décédés en l’espace d’une journée La mort des isolats Gram-positifs était presque inexistante. Aucun des isolats d’espèces S aureus, entérocoques ou Streptococcus n’est mort Trois des patients ayant des isolats sanguins CoNS% sont morts dans les jours suivant la bactériémie Deux des patients% ayant une bactériémie polymicrobienne sont morts en quelques jours

Vue de la table largeTélécharger la diapositive Mortalité attribuable à des pathogènes spécifiquesTable Voir grandTaille de téléchargementMortalité attribuable à des pathogènes spécifiques

Susceptibilité

La sensibilité des souches en% était disponible pour revue. Les données ont été regroupées pendant des périodes afin que les tendances puissent être vérifiées lorsqu’un grand nombre d’isolats étaient disponibles. Pour un plus petit nombre d’isolats, la résistance globale pendant la période a été calculée. Streptococcus espèces aux antibiotiques couramment utilisés ont été regroupés dans les périodes de temps figure; Le nombre d’organismes testés est indiqué sur la figure. Treize pour cent des espèces de Streptococcus n’étaient pas viables sur les sous-cultures des flacons d’hémoculture et aucune sensibilité n’a été signalée. Les données reflètent une augmentation significative de la résistance à la pénicilline , à% dans la période, à% dans la période La résistance à l ‘imipénème a été notée en% des isolats déclarés au cours de la période, aucune résistance n’étant notée au cours des années précédentes. La résistance à la ciprofloxacine a augmenté de% à & gt; La résistance à la gentamicine variait entre% et% Les staphylocoques restaient uniformément sensibles à la vancomycine Il n’y avait aucune tendance à augmenter la résistance chez les staphylocoques aux pénicillines semi-synthétiques, mais% de S aureus et% de CoNS étaient résistants à la méthicilline pendant

Figure Vue largeDownload slide Taux de résistance des espèces de Streptococcus à des antibiotiques spécifiques au cours des années présentées Nombre de souches testées entre parenthèses Cipro, ciprofloxacine; Genta, gentamicine; Imip, imipénème; Stylo, pénicilline; spp, speciesFigure View largeTélécharger slideRésistance des espèces de Streptococcus à des antibiotiques spécifiques au cours des années présentées Nombre de souches testées entre parenthèses Cipro, ciprofloxacine; Genta, gentamicine; Imip, imipénème; Stylo, pénicilline; spp, espèces Organismes Gram-négatifs Chez Enterobacter, Citrobacter, groupe Serratia,% -% des pathogènes étaient résistants à la ceftazidime et à la pipéracilline, mais aucun n’était résistant aux quinolones, aux carbapénèmes et aux espèces TMP-SMX E coli et Klebsiella à la plupart des antibiotiques à l’exception de la résistance à la pipéracilline et TMP-SMX en% et% de ces organismes P aeruginosa est resté sensible à de nombreux agents, y compris l’imipénème Exceptions% résistance à la ceftazidime et tobramycine agents antipseudomonaux importants

Utilisation d’antibiotique

L’utilisation d’antibiotiques empiriques a varié au cours des années La ceftazidime était le médicament le plus couramment utilisé pour la thérapie empirique La quantité utilisée a diminué de façon spectaculaire par patient L’utilisation de l’imipénem est restée constante pendant la période, bien que, globalement,% des patients TMP-SMX était le plus couramment utilisé pour la prophylaxie au début de la période d’étude avant l’épisode initial de neutropénie fébrile, mais a été remplacé par d’autres agents pour la prophylaxie antibactérienne, puis utilisé pour Pneumocystis prophylaxie après la transplantation L’utilisation de la ciprofloxacine a commencé sérieusement. La quantité de ciprofloxacine utilisée par patient et était – et – plie la quantité utilisée dans – β-lactamines a commencé à être utilisé plus fréquemment en prophylaxie contre les organismes gram-positifs ou par souci de infections avant la période neutropénique et se sont poursuivies jusqu’à ce que les patients deviennent fébriles. % de patients dans la figure De même, la prophylaxie macrolide dirigée contre les streptocoques a commencé à augmenter et atteint% de patients

Figure Vue largeDownload slidePropentage des patients recevant β-lactam et prophylaxie macrolide contre les organismes Gram positifFigure View largeDownload slidePourcentage de patients recevant β-lactam et la prophylaxie macrolide contre les organismes gram-positifs

Discussion

les agents antimicrobiens du spectre routier au début de la fièvre ou l’ajout rapide de vancomycine pour le rapport d’un gram positif peuvent avoir limité la progression de la bactériémie dans un syndrome de choc malgré l’incidence élevée de la résistance à la pénicilline dans les dernières années. le taux associé à la bactériémie CoNS est similaire au taux de% rapporté par d’autres Aucun des patients atteints de bactériémie S aureus est mort Cette absence de mortalité est en contraste avec les taux de mortalité% -% chez les patients non neutropéniques peut être due à un traitement empirique précoce ou peut-être à l’absence d’une interaction hôte-pathogène délétère médiée par les neutrophiles. L’E. coli et l’espèce Klebsiella demeurent les causes les plus fréquentes de bactériémies à Gram négatif mais sont associées à une faible mortalité. les bactériémies à Gram négatif, c’était le pathogène avec le plus haut pourcentage de mortalité, malgré une couverture antibiotique empirique adéquate dans tous les cas. La résistance aux agents antimicrobiens est de plus en plus préoccupante dans l’ensemble de la population des patients hospitalisés et est bien reconnue chez les patients neutropéniques fébriles L’exemple le plus frappant du développement de la résistance chez nos patients est montré dans la figure Streptococcus augmentation substantielle de la résistance à la pénicilline, de <% à>% des isolats testés sur une période de 1 an Cette tendance a été observée dans les populations générales de patients neutropéniques [, -] Bien que nous n’ayons pas régulièrement testé la sensibilité à la ceftazidime, supposé qu’une proportion égale ou supérieure de ces isolats serait également résistante à cet agent [,,] Remarquable est la résistance émergente à l’imipénem Avant, aucune résistance n’était documentée Au cours des – années civiles,% des isolats testés présentaient une résistance D’autres auteurs ont signalé une sensibilité complète à cet agent [,,] Nous ne pouvons pas expliquer cette augmentation avec l’utilisation accrue de cet agent au fil du temps, car cette Nous supposons que cela fait partie de la résistance croissante observée chez les espèces streptococciques, l’attention étant portée principalement sur S pneumoniae. Si l’utilisation d’antibiotiques chez nos patients joue un rôle, il est probable que l’incidence élevée de la prophylaxie au β-lactame peut être impliquée. Cela peut avoir entraîné une réduction des organismes Gram positifs documentés mais une sélection de souches résistantes chez certains patients. L’émergence d’espèces Enterococcus résistantes à la vancomycine chez les patients neutropéniques a été notée , Cependant, jusqu’à présent, on n’a pas observé de nombre élevé d’isolats d’entérocoques résistants à la vancomycine. On a noté des données non publiées des auteurs. Aucune tendance de résistance nette n’a pu être déterminée parmi les pathogènes Gram-négatifs. Le groupe Enterobacter / Citrobacter / Serratia de pathogènes, avec un potentiel de production de β-lactamases chromosomiques déréprimés, ont montré une résistance de% -% à la ceftazidime et au pipéra Cinquante pour cent des espèces E coli et Klebsiella étaient résistantes à la pipéracilline avec très peu de résistance aux quinolones D’autres auteurs ont rapporté ≤% de résistance chez E. coli en conjonction avec une prophylaxie à base de quinolone Seul l’isolat de Klebsiella exprime une activité β-lactamase à spectre étendu. Les infections bactériennes chez les patients atteints de BMT ont diminué de façon significative Bien que la prophylaxie ait pu être un facteur contribuant, cette tendance a commencé plus tôt que les années et quand la ciprofloxacine, le β-lactame ou le macrolide ont été détectés. La tendance acceptée dans le passage aux organismes Gram positif chez les patients neutropéniques fébriles semble s’inverser, et, dans la période qui suit cette revue, elle se poursuit chez les patients neutropéniques dans l’ensemble des données non publiées de notre institution. bactériémie négative, en particulier due à P. aeruginosa, continue Contrairement à de nombreux rapports publiés, la cause la plus fréquente de bactériémie, les espèces de Streptococcus n’ont pas entraîné de mortalité en quelques jours. Les tendances de résistance dans cette zone sont préoccupantes avec la résistance à la ceftazidime chez P aeruginosa, le groupe de Bush β- Étant donné que ces tendances se généralisent, la thérapie empirique, en monothérapie ou en combinaison, nécessitera des changements conçus pour couvrir ces problèmes spécifiques. La recommandation de la ceftazidime en tant qu’agent de première ligne dans les lignes directrices de la Société des maladies infectieuses d’Amérique pour le traitement empirique des patients neutropéniques fébriles peut ne pas convenir aux établissements à forte incidence d’infections streptococciques, car la résistance à la pénicilline est susceptible d’être généralisée et ne se limite pas à notre institution. d’autres β-lactames, car une certaine résistance croisée se produira, car nous avons avec imipenem