Vaccinia progressif

Vaccinia progressif

La reprise de la vaccination antivariolique chez les travailleurs de la santé et autres premiers intervenants a suscité des inquiétudes quant à la survenue de complications chez les personnes immunodéprimées, y compris celles infectées par le virus de l’immunodéficience humaine. développé une vaccine progressive, qui se caractérise par la propagation ininterrompue de l’infection depuis le site de vaccination et sa dissémination dans d’autres parties du corps narcolepsie et hypersomnie. L’examen des cas rapportés dans la littérature médicale anglaise révèle que la maladie est survenue uniquement chez les personnes sévères. Immunodéficience à médiation cellulaire La vaccine progressive a été létale chez les nourrissons complètement dépourvus de fonction immunitaire cellulaire, mais l’infection a été résolue chez de nombreux adultes immunodéprimés. Presque tous les cas ont été traités par immunoglobulines vaccinales, mais son efficacité n’a jamais été testée dans un placebo. -controlled trial Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour développer des formes efficaces de thérapie

L’arrêt de la vaccination systématique contre la variole qui a suivi la campagne d’éradication mondiale réussie a rendu la majorité de la population humaine vulnérable à une infection grave ou mortelle en cas de réapparition de la maladie. L’utilisation du virus de la variole variolique comme arme bioterroriste a Le gouvernement américain se lance dans un programme de production de vaccins et prépare des plans de vaccination à grande échelle en cas d’épidémie de variole Avant la fin de la vaccination obligatoire aux Etats-Unis, une de ses complications les plus rares mais les plus redoutées La maladie est survenue chez des nourrissons et des adultes plus âgés avec une immunité à médiation cellulaire défectueuse, et elle a été caractérisée par l’élargissement incessant de la lésion de primovaccination Figure A et B [ -] Depuis lors, la propagation de l’infection par le VIH et l’augmentation du nombre de personnes recevant des immunosuppressions médicaments pressifs soulève le souci qu’une campagne de vaccination se traduira par un nombre sans précédent de cas de vaccine progressive

Figure View largeTélécharger slideA, Vaccination progressive chez un nourrisson atteint d’immunodéficience combinée sévère vaccinée à l’âge de quelques mois. L’état du nourrisson s’est amélioré transitoirement après l’administration du vaccin immunoglobulines vaccinales, de la méthisazone et de l’exsanguinotransfusion. Noter l’absence totale de réponse inflammatoire autour des lésions B, la vaccine progressive chez l’homme âgé ayant un lymphosarcome traité agressivement avec des antimétabolites et qui a été vacciné en préparation du voyage à l’étranger. Le site de vaccination est remplacé par un ulcère nécrotique. Peau distale contient plusieurs vésicules V Fulginiti, communication personnelle Les deux images copyright © Logical Images, Inc Les deux photographies sont imprimées avec l’autorisation de Logical Images, Inc, et ne peuvent être reproduites sans l’autorisation écrite de Logical Images, Inc Tous droits réservésFigurer Voir grandTélécharger slideA, la vaccine progressive dans un L’état du nourrisson s’est amélioré transitoirement après la réception du traitement par l’immunoglobuline de la vaccine, la méthisazone et l’exsanguinotransfusion, mais il est décédé des mois après la vaccination. Remarquez l’absence totale de réponse inflammatoire autour du lésions B, Vaccin progressif chez un homme âgé ayant un lymphosarcome traité agressivement avec des antimétabolites et vacciné en préparation d’un voyage outre-mer Le site de vaccination est remplacé par un ulcère nécrotique, et la peau environnante et distale contient de multiples vésicules. V Fulginiti, personnel communication Les deux images sont protégées par copyright © Logical Images, Inc Les deux photographies sont imprimées avec l’autorisation de Logical Images, Inc, et ne peuvent être reproduites sans la permission écrite de Logical Images, Inc Tous droits réservésTrois décennies après la fin de la vaccination systématique contre la variole, les médecins doivent encore une fois apprendre à évaluer la réponse normale à l’inoculation du virus de la vaccine et apprendre à reconnaître et à traiter les complications associées Cet article passe en revue la physiopathologie de la vaccination; résume les maladies sous-jacentes, les traitements et les résultats pour les patients atteints de la vaccine progressive décrits dans la littérature médicale anglophone au cours de -; et suggère une thérapie d’investigation potentielle

La vaccination et ses complications

L’inoculation contre la variole est réalisée à l’aide de la vaccine, un orthopoxvirus apparenté. Le vaccin actuellement disponible aux États-Unis, Dryvax Wyeth, est dérivé de la NYCBOH de New York City Board of Health utilisée auparavant. a été utilisé précédemment Presque tous les effets secondaires peuvent être prédits de la nature inhabituelle de la vaccination contre la variole, qui utilise essentiellement un petit cercle de peau comme une « plaque de culture » dans laquelle cultiver le virus de la vaccine. moyen de multiples piqûres d’une aiguille bifurquée Le virus se réplique dans la couche basale et se dissémine de cellule en cellule, provoquant la nécrose et la formation de vésicules remplies de liquide. La propagation initiale du virus est ralentie par des mécanismes antiviraux innés. , la réponse immunitaire à médiation cellulaire commence à éliminer les cellules infectées Neutrophiles, macrophages et lymphocytes infiltés évalue le site d’inoculation, formant une pustule confluente et libérant des cytokines et des chimiokines qui provoquent une hyperémie et un œdème dans les tissus environnants Les manifestations cliniques peuvent inclure des plaintes de malaise et d’autres symptômes bénins constitutionnels, de la fièvre et des ganglions lymphatiques axillaires Les pustules satellites qui se dissolvent avec la lésion primaire Bien que certains virus de la vaccine se propagent généralement dans la circulation sanguine, la souche NYCBOH ne provoquerait qu’une virémie limitée chez un petit nombre de receveurs pendant la période de formation des pustules Le processus inflammatoire atteint son apogée – après la vaccination et commence à se résorber le jour, avec l’excrétion de la gale par jour Cette séquence d’événements, qui simule le développement d’une petite vérole, est connue comme une réaction « prise » Une prise réussie est nécessaire pour le développement d’anticorps anti-virus et les réponses à médiation cellulaire Complications Vaccination co Les tableaux et leurs incidences rapportés dans les grandes enquêtes sont présentés dans le tableau. A l’exception de l’encéphalite postvaccinale, toutes les complications sont causées par l’échappement du virus du site d’inoculation. L’effet secondaire le plus courant est le transfert accidentel du virus dans le corps. du vacciné ou de ses contacts étroits Moins souvent, la dissémination virale interne produit une affection connue sous le nom de «vaccine généralisée», dans laquelle des pustules supplémentaires apparaissent sur des sites épars sur la peau pendant les premières semaines après la vaccination. et ils se résorbent rapidement sans cicatrice, suggérant que le nombre et la taille des lésions sont limités par le développement de réponses humorales et à médiation cellulaire. La propagation externe et interne du virus peut avoir des conséquences graves chez les personnes atteintes d’eczéma et d’autres formes de dermatite atopique; chez ces personnes, des défauts d’immunité innée et un niveau élevé d’activité des cellules Th rendent la peau exceptionnellement permissive à l’initiation et à la propagation rapide de l’infection de la vaccine connue sous le nom d ‘ »eczema vaccinatum »

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Vaccinisme progressif

La vaccine progressive, aussi connue sous le nom de « vaccine necrosum », « vaccine gangrenosa » et « vaccine disséminée », est plus rare que les complications mentionnées ci-dessus Elle est caractérisée par l’élargissement inexorable de la primovaccination et, dans la plupart des cas, l’apparition éventuelle de foyers d’infection similaires sur d’autres parties du corps La propagation lente mais implacable du virus dans les tissus entraîne une nécrose et une ostéomyélite, souvent avec surinfection bactérienne, entraînant la mort des semaines ou des mois après la vaccination. Au début, il était apparu que la vaccine progressive résultait d’une fonction immunitaire cellulaire déficiente . Le premier cas reconnaissable a été signalé chez un nourrisson de patients atteints de «vaccine gangrenosa» ont été décrits au cours des prochaines années, une revue de ces cas indique que les patients la vaccine généralisée sévère ou l’eczéma vaccinatum La vaccination de & gt; million d’habitants de New York ont ​​abouti à un cas clairement décrit mais non diagnostiqué de la vaccine progressive La maladie n’était pas clairement différenciée des autres complications vaccinales jusqu’au début de la maladie, et la plupart des cas signalés remontent aux décennies suivantes. du spectre d’âge: chez les nourrissons atteints de malformations congénitales du tableau [, -] et chez les adultes âgés de & gt; années avec tableau d’immunodéficience acquise Contrairement à d’autres complications, l’incidence de la vaccine progressive n’a pas diminué chez les sujets vaccinés secondaires, car la plupart des adultes ayant développé la maladie avaient été vaccinés comme enfants. la vaccine progressive résulte de la vaccination plutôt que de l’infection par contact

Table View largeTélécharger les rapports de cas de vaccine progressive chez les enfantsTable View largeTélécharger les rapports de cas de vaccine progressive chez les enfants

La vaccine expérimentale permet de la distinguer de la vaccine généralisée, dans laquelle apparaissent de nombreuses pustules supplémentaires avec la lésion primaire, et de l’eczéma vaccinatum, dans lequel de multiples zones d’infection apparaissent peu après la vaccination ou un contact étroit avec un vaccin récent. lorsque la vaccination était pratiquée régulièrement pendant les premiers mois de la vie, la plupart des cas de vaccine progressive étaient survenus chez des nourrissons. Dans une étude portant sur un million de vaccinations pratiquées en Grande-Bretagne, tous les cas de vaccine progressive ont été observés. an; les cas étaient mortels Certains nourrissons avaient des antécédents d’infection fréquente, mais, dans de nombreux cas, la vaccination a fourni la première preuve sans équivoque d’un défaut du système immunitaire. Parmi les enfants décrits dans le tableau, seule l’infection survécu; des survivants étaient âgés & gt; En effet, le gouvernement des États-Unis a recommandé que la vaccination soit reportée à la deuxième année de vie, en partie pour permettre aux nourrissons immunodéprimés d’être identifiés et reportés de la vaccination. la vaccine progressive chez les nourrissons était généralement attribuée à un défaut de la table de production des γ-globulines et presque tous les cas étaient traités par des inoculations répétées d’immunoglobulines VIG de la vaccine. Dans la plupart des cas, les tests cutanés révélaient également un manque d’hypersensibilité retardée. Antigènes communs, apportant la preuve d’un défaut d’immunité cellulaire On a finalement réalisé que la vaccine progressive survient le plus souvent chez les patients présentant une immunodéficience combinée sévère . Le rôle critique de l’immunité cellulaire dans la cicatrisation de la lésion vaccinale a été confirmé par des études que les enfants atteints d’agammaglobulinémie pourraient être vaccinés en toute sécurité Occurrence chez les adultes L’autre groupe à risque de dév la vaccine progressive évolutive se composait d’adultes atteints de leucémie lymphocytaire chronique, de lymphome ou de troubles du tissu conjonctif, presque tous recevant des corticostéroïdes et / ou un tableau de traitement antimétabolite. Le médecin qui administrait le vaccin était généralement conscient de la maladie sous-jacente de son patient. il s’agissait d’une contre-indication à la vaccination. Dans les cas signalés, le vaccin a été administré en traitement d’ulcères herpétiques récidivants. Cette thérapie a d’abord été recommandée à la suite de l’idée erronée que les virus de l’herpès et de la vaccine étaient étroitement apparentés. En rétrospective, les lésions herpétiques peuvent être considérées comme une infection opportuniste signalant la présence d’une immunodéficience générale, il est probable que les cas publiés ne représentent que les manifestations les plus sévères de la vaccine progressive. sans traitement , et il est probable que beaucoup d’autres Les adultes chroniquement malades présentant un degré d’immunodéficience moins sévère ont connu un retard de cicatrisation de leurs sites de vaccination qui n’ont pas été signalés. Infection à VIH On sait peu de choses sur le risque de vaccination antivariolique chez les personnes infectées par le VIH. L’infection par le VIH est apparue au début de l’année, mais les forces armées des États-Unis n’ont pas abandonné leur programme avant d’y mettre un terme. Il en est résulté la seule complication vaccinale connue chez un individu infecté par le VIH. En bonne santé au moment de la vaccination, il est tombé malade plusieurs semaines plus tard, et plusieurs semaines après la vaccination, un grand nombre de lésions de la vaccine apparaissaient dans la moitié inférieure de son corps. Des études ont révélé un nombre de lymphocytes T auxiliaires de & lt; cellules / μL, ce qui indique une immunodéficience sévère. Le patient a été traité avec des doses hebdomadaires de VIG, et ses lésions ont été résolues. Il a ensuite montré une augmentation de son nombre de cellules T auxiliaires aux cellules / μL, suggérant que son rétablissement L’analyse rétrospective indique que beaucoup plus de membres du personnel enrôlés dans les forces armées ont été vaccinés. Lorsque les forces armées ont commencé à procéder au dépistage tardivement, afin de prévenir l’enrôlement des personnes infectées par le VIH, la prévalence de la séropositivité était de trouvé parmi les candidats au service militaire En supposant une prévalence de – cas par millier de personnes parmi les personnes qui ont rejoint les forces armées – , il est clair qu’au moins plusieurs centaines d’enrôlés infectés par le VIH ont été vaccinés pendant ces années. ayant des effets indésirables graves, suggérant que le vaccin présente peu de risques pour les personnes durant les premières années de l’infection à VIH Thi s contraste avec le résultat chez les individus gravement immunodéprimés, tels que le soldat susmentionné et les patients avec des numérations cellulaires CD de & lt; cellules / μL, qui ont développé des lésions en expansion progressive après inoculation avec une préparation dérivée de cellules infectées par la vaccine

Thérapie

Après, presque tous les cas signalés de vaccine progressive ont été traités avec VIG ou avec VIG plus le médicament antiviral méthisazone, alors que quelques personnes ont reçu des tables de méthisazone seule et aucun essai contrôlé par placebo de l’un ou l’autre agent ont été réalisées. interféron ou avec des injections locales d’adénine arabinoside ou d’idoxuridine, sans réponse apparente Des tentatives ont également été faites pour renforcer l’immunité à médiation cellulaire en transfusant des cellules immunitaires ou du sang total de donneurs préalablement vaccinés, mais chez les nourrissons, Réaction de l’hôte Dans de nombreux cas chez les adultes, l’amélioration ou l’arrêt des thérapies immunosuppressives peut avoir entraîné une amélioration plutôt qu’une intervention thérapeutique. VIG VIG a été développé à un moment où on pensait que la vaccine progressive résultait d’une réponse immunitaire déficiente Il a été préparé sous forme de concentré de γ-globuline à partir d’échantillons de plasma regroupés provenant de recrues militaires récemment vaccinées Une seule inoculation de – mL / kg de poids corporel a été rapportée pour une rémission rapide de la vaccine généralisée et une amélioration rapide de nombreux cas d’eczéma vaccinatum [,,,,,] Par contraste, les patients reçu des injections multiples au cours des semaines à des mois VIG a été utilisé pour traiter presque tous les cas publiés de la vaccine progressive après; les résultats des patients semblent être représentatifs de l’expérience générale Ainsi, tous les patients atteints de la vaccine progressive aux États-Unis ont été traités avec VIG et ont survécu, alors que les patients ont reçu un traitement VIG, dont guéris Bien que les résultats positifs étaient généralement Dans de nombreux cas, l’amélioration de la fonction immunitaire à médiation cellulaire d’un patient peut avoir joué un rôle essentiel dans la détermination de la survie. La méthisazone Au cours de l’étude, un certain nombre de dérivés de la thiosemicarbazone ont inhibé la réplication. virus de la vaccine, et un, méthisazone, est devenu le premier médicament antiviral introduit dans l’utilisation clinique Methisazone était assez toxique lorsqu’il est administré par voie systémique; néanmoins, il a été rapidement appliqué à la thérapie de la vaccine progressive, presque invariablement en combinaison avec VIG [,,,,,,] Tous les patients traités avec de la méthisazone seule ont été vieillis & gt; an; d’entre eux ont survécu [,,] L’absence d’essais contrôlés, il est difficile de juger si le traitement a joué un rôle dans la récupération. Le médicament n’est plus utiliséRibavirine Le ribavirin, un antiviral à large spectre, a été utilisé pour traiter la vaccine progressive. Un patient avec une leucémie qui avait été inoculé par inadvertance avec le matériel infecté par la vaccine Quelques nouvelles lésions se développaient alors que le patient recevait de la ribavirine seule, mais aucune n’apparaissait après l’administration de VIG au traitement plusieurs jours plus tardCidofovir la ribavirine – mais plus de potentiel de toxicité systémique – est le dérivé phosphonate de la cytosine, le cidofovir Vistide; Gilead Sciences, autorisé pour le traitement de l’infection par le cytomégalovirus Le cidofovir est hautement protecteur contre l’infection par l’orthopoxvirus rapidement létale chez les animaux de laboratoire , suggérant qu’il serait bénéfique pour le traitement des infections de la vaccine comparativement indolentes chez l’homme. s’accompagne de probénécide et d’hydratation pour éviter la toxicité rénale La demi-vie intracellulaire du Cidofovir permet une administration peu fréquente. Des formes modifiées pouvant être prises par la bouche sont en cours de développement L’association du Cidofovir et du VIG élimine l’infection vaccinale chez les souris immunodéprimées. Il est probable que toute utilisation expérimentale du cidofovir chez l’homme utiliserait les deux agents, administrés séquentiellement ou conjointement. Le cidofovir est également efficace lorsqu’il est administré par voie topique aux infections poxvirales cutanées, molluscum contagiosum et orf Il sera important de déterminer si un traitement similaire d’un ulcère de la vaccine éliminerait le virusImmun omodulateurs Une autre approche digne d’étude est l’utilisation de cytokines ou d’autres immunomodulateurs pour stimuler la fonction immunitaire résiduelle à médiation cellulaire d’un hôte compromis. Des études impliquant des souris ont montré que les cytokines IL- et IFN-γ stimulent la clairance des orthopoxvirus, tandis que les les cytokines facilitent la propagation virale [, -] Ainsi, les souris nudes athymiques qui sont normalement incapables de contrôler l’infection de la vaccine sont capables d’éliminer les virus recombinants qui codent pour IL- ou IFN-γ La réplication du virus codant IL est fortement restreinte chez les primates non humains Ces résultats suggèrent qu’un traitement local ou systémique avec des immunomodulateurs qui potentialisent une réponse Th pourrait aider à supprimer l’infection de la vaccine chez les patients immunodéprimés

Conclusions

La vaccination contre la variole exige que l’hôte reconnaisse et élimine l’infection par le virus de la vaccine par le développement d’une réponse immunitaire à médiation cellulaire. L’échec de ce processus conduit à une vaccine progressive. Cette revue des cas publiés indique que la condition n’était pas identique. Tous les sujets immunodéprimés ont un pronostic nettement différent chez les nourrissons et les adultes. Les nourrissons congénitaux dépourvus de fonction immunitaire à médiation cellulaire meurent presque invariablement, alors que la plupart des adultes immunodéprimés sont soit capables d’éliminer leurs infections vaccinales, soit présentent une résolution partielle avant de mourir À l’avenir, il est peu probable que les personnes immunodéprimées courent un risque important de développer une vaccine progressive, car elles sont exclues des programmes de vaccination aux États-Unis. Toutefois, certaines personnes apparemment en bonne santé et présentant une immunodépression non diagnostiquée Des données provenant du programme de vaccination militaire suggèrent que le risque de la vaccine progressive est faible chez les individus infectés par le VIH autrement en bonne santé, mais cela n’a pas été confirmé par des tests cliniques Presque tous les patients qui ont eu une vaccine progressive ont été infectés par le VIH. Cette question ainsi que d’autres concernant la pathogenèse et la thérapie de la vaccine progressive méritent d’être étudiées plus avant dans les modèles animaux. En particulier, l’efficacité des VIG et du cidofovir systémique ou topique devrait être étudiée en association avec VIG. être étudié dans des modèles de primates non humains d’infection rétrovirale qui simulent le VIH chez l’homme On espère que les cas de vaccine progressive seront rares dans toute campagne de vaccination future, mais il est essentiel d’identifier des formes efficaces de thérapie