Évaluation de nouveaux tests de dépistage du cancer du sein

Évaluation de nouveaux tests de dépistage du cancer du sein

L’utilisation de l’imagerie par résonance magnétique pour dépister les femmes présentant des mutations à haut risque dans les gènes associés au cancer du sein a soulevé un débat sur ce qui constitue une preuve suffisante de l’efficacité de nouveaux tests de dépistage. 4 L’étalon-or est la preuve d’essais randomisés que la détection précoce réduit la mortalité, comme c’est le cas pour la mammographie et le cancer du sein5, mais comment évaluer de nouveaux tests qui pourraient détecter le cancer plus tôt? qu’il est prometteur en tant que test de dépistage possible 6, mais la détection de cas plus apparents ne signifie pas nécessairement que l’utilisation systématique du test entraînera une réduction supplémentaire des décès par cancer du sein. Pour remplir les critères d’un test de dépistage efficace, les cancers supplémentaires détectés doivent inclure ceux qui progresseraient pendant la vie du patient et pourraient être guéris par un traitement plus précoce. Les cancers supplémentaires détectés par les nouveaux tests peuvent être considérés comme des cancers histopathologiques, mais ils pourraient ne pas progresser pour causer des symptômes au cours de la vie de la femme: ainsi, un nouveau test pourrait entraîner une surdétection plus importante que l’amélioration des résultats (figure). La surdétection du carcinome canalaire in situ (CCIS) est bien documentée 7, mais elle peut également survenir avec des cancers qui semblent, histologiquement, invasifs et 8,9. Une surdétection peut causer des dommages en raison d’un étiquetage et d’un traitement inutiles des patients. comme ayant un cancer qui, sans dépistage, pourrait ne jamais avoir été diagnostiqué.Figure 1Balance entre les décès évités et la surdétection par un test plus sensibleDétection irréprochable peut être mieux identifié dans un essai contrôlé randomisé. Le dépistage pendant plusieurs années devrait permettre d’obtenir une incidence moyenne de cancer plus élevée dans le groupe dépisté que dans un groupe témoin non dépisté pendant les années de dépistage. Une fois le dépistage terminé, l’incidence annuelle du cancer dans le groupe dépisté devrait être inférieure à celle du groupe non dépisté, et le nombre total de cancers détectés dans les groupes devrait être égalisé.10 Un excès persistant de cancers dans le groupe dépisté représente une surdétection, comme montré dans le Malm ö essai mammographique de dépistage, pour lequel l’estimation de surdétection chez les femmes âgées de 55 à 69 lors de la randomisation suivie de 15 ans après la fin de l’essai était de 10% pour tous les cancers du sein et de 7% pour les cancers invasifs du sein11. modèles pour l’évaluation de nouveaux tests de dépistage du cancer (tableau). Premièrement, les essais contrôlés randomisés avec un suivi à long terme fournissent la meilleure preuve pour comparer la mortalité par cancer chez les patients ayant différents tests de dépistage. Ils ne sont pas justifiés, cependant, une fois qu’il y a des preuves que la détection précoce confère des avantages. Deuxièmement, des essais contrôlés randomisés avec suivi à court terme peuvent être utilisés pour comparer les taux de cancer d’intervalle, la proportion de femmes dont le dépistage donne des résultats négatifs mais qui présentent ensuite un cancer avant le prochain test de dépistage programmé.12 est crucial, représentant le bénéfice potentiel d’une détection précoce plutôt que d’une surdétection. Pour évaluer l’impact de la détection précoce plus loin, ces études peuvent également comparer les taux de cancers avancés détectés par des séries de dépistage ultérieures. Tableau 1 Méthodes d’évaluation des technologies nouvelles et existantes dans le dépistage du cancer Troisièmement, des études transversales peuvent être utilisées pour comparer les sensibilités en comparant les taux de détection du cancer chez les personnes randomisées à l’un ou l’autre test, ou par des études appariées dans lesquelles les gens ont les deux tests. Dans les études appariées, les sensibilités sont estimées en divisant le nombre de cancers détectés par chaque test par le nombre total de cancers détectés par l’un ou l’autre des tests. L’évaluation des sensibilités relatives est valide, malgré le fait que les études transversales ne fournissent pas de données sur le suivi, car les cancers manqués seront communs aux deux tests.13 Mais, contrairement aux autres suggestions, 1 le taux de cancer d’intervalle pour chaque test de dépistage ne peuvent pas être obtenus à partir de telles études appariées, même si elles sont suivies dans le temps, car les cancers détectés par l’un ou l’autre test seront traités: les seuls cancers d’intervalle sont ceux qu’aucun des tests ne détecte.Un nouveau test de dépistage semblera plus sensible qu’un test antérieur. une plus grande proportion des cancers qui sont détectés collectivement en utilisant les deux tests. À un extrême, cette sensibilité apparemment plus grande pourrait être due simplement à une surdétection. À l’autre extrême, tous les cancers supplémentaires détectés pourraient avoir progressé s’ils n’étaient pas détectés et leur détection précoce devrait réduire la mortalité. L’augmentation des cancers détectés par un nouveau test de dépistage peut refléter le fait que le test détecte des cancers qui sont plus petits ou d’un degré inférieur de malignité. Sans comparer les taux de cancer d’intervalle, la mesure dans laquelle un tel changement de grade reflète une détection précoce ou une surdétection cliniquement pertinente ne sera pas claire.Des études comparant de nouveaux tests de dépistage du sein à la mammographie2-6 tendent à utiliser des plans transversaux appariés. Cela peut être adéquat si les tests comparés sont similaires (par exemple, mammographie numérique versus mammographie par film 14) ou si le but de la comparaison est d’établir une équivalence. Les tests de dépistage plus sensibles qui diffèrent sensiblement des tests de comparaison devraient être évalués dans des études randomisées avec un suivi à court terme sur deux ou trois ans. Des essais contrôlés randomisés sur l’exactitude de tests de dépistage alternatifs, tels que ceux qui évaluent différents tests de dépistage du cancer occulte dans le sang occulte dans les selles, sont également pratiques et réalistes.15Les auteurs peuvent considérer inutiles, voire contraires à l’éthique qui présentent un risque considérablement accru de développer un cancer, par exemple, les femmes à haut risque de cancer du sein en raison de mutations génétiques. Mais une évaluation scientifique rigoureuse est à la fois éthique et essentielle pour établir qu’un test fait plus de bien que de mal, que ce soit pour la population générale des femmes ou pour celles présentant un risque plus élevé de cancer du sein.