Caractère inapproprié des essais randomisés pour les phénomènes complexes

Caractère inapproprié des essais randomisés pour les phénomènes complexes

Rédacteur — Boutron et al citent à tort un point récapitulatif pour suggérer que toutes les procédures complexes ne peuvent pas faire l’objet d’une étude randomisée. Ils notent que la randomisation dans un système d’excellence procédurale (pas dans 121 centres dans 26 pays) peut être un outil d’investigation utile. C’est certainement le cas; Cependant, il faut se rappeler que l’excellence procédurale demeure toujours en évolution.De grandes variations dans la confiance et les taux de réussite illustrent la nature dynamique et évolutive de l’accouchement par le siège vaginal.1,2 Toutes les avancées majeures en matière de technique ont eu lieu en Europe, notamment l’introduction par Bracht et Thiessen d’une naissance spontanée en une phase. diminution de la mortalité périnatale par le siège.3,4 Les centres européens expérimentés qui démontrent l’innocuité de l’accouchement par le siège vaginal avec ces techniques étaient sous-représentés dans le terme essai de siège, en partie parce que certains ont refusé de participer. L’Amérique, où le taux de naissance par voie vaginale est le quart de celui de la Norvège ou des Pays-Bas. Le protocole décrit superficiellement un accouchement en deux phases, négligeant les techniques largement répandues en Europe et largement responsables de succès sûrs avec la naissance par voie vaginale.5 Malgré sa conception par des experts nord-américains, et son contrôle international (minimalement en Norvège, Irlande, France, aux Pays-Bas, en Autriche et en Allemagne), le protocole représentait une approche simplifiée et obsolète, comparativement moins sûre pour atteindre un taux de naissance par voie vaginale > 50%. Déclarer que cette norme est la meilleure possible parce qu’elle a été étudiée de façon aléatoire enfreint gravement les limites de la médecine fondée sur des preuves. La suggestion de Hana que les centres ayant leur propre étude randomisée ne reconnaît pas que ces centres ont déjà démontré leur sécurité par auto-vérification. Comme le note Boutron, les procédures complexes doivent être analysées de manière adéquate et maîtrisées avant qu’elles puissent être randomisées. Dans son enthousiasme pour l’étalon-or méthodologique, le terme épreuve de culasse met la charrue avant le cheval.