Prévention biomédicale: état de la science

Prévention biomédicale: état de la science

Prophylaxie préexposition La prophylaxie PrEP et traitement comme prévention Les TAPP impliquent l’utilisation de médicaments ARV antirétroviraux par des virus VIH-négatifs et positifs pour réduire l’acquisition et la transmission du VIH, respectivement. La science clinique a fourni une taille d’effet constamment élevée pour TasP et une gamme de% Cependant, la qualité des preuves de la PrEP se compare favorablement aux preuves de prophylaxie post-exposition http://tadalafilusa.com. PEP Les programmes de traitement et les essais de PrEP montrent clairement que l’observance quotidienne représente un défi pour une grande partie de la population. Des préoccupations liées à la PrEP couvrant le coût du médicament et de l’accouchement, compromettant la promotion du préservatif et facilitant l’apparition de souches résistantes qui ont retardé l’acceptation généralisée. besoin d’être abordé afin de réel ize le plein potentiel de santé publique des antirétroviraux

La première démonstration que le virus de l’immunodéficience humaine VIH pourrait être prévenu par une intervention biomédicale a été la réduction spectaculaire de la transmission de la mère à l’enfant avec l’utilisation d’un seul médicament, la zidovudine, dans un complexe. Des études randomisées contrôlées par placebo sur des schémas thérapeutiques plus pratiques ont été entreprises, suscitant la controverse dans la littérature mais fournissant les preuves nécessaires pour que l’Organisation mondiale de la Santé OMS modifie les directives et incorpore une gamme d’options. des régimes puissants ont suivi; Cependant, dans une estimation des bébés dans les pays à revenu faible et moyen ont été infectés par le VIH de leur mère Les efforts scientifiques ont fourni des preuves solides pour l’efficacité biologique de la prophylaxie pré-exposition PrEP et traitement comme prévention. En revanche, la base de données probantes pour la prophylaxie post-exposition PEP après une exposition sexuelle est faible, avec des données précliniques et de cohorte de soutien seulement principalement Cette revue, qui s’inspire du sommet de l’Association Internationale des Fournisseurs du Soin du SIDA, «Contrôle de l’épidémie de VIH avec les antirétroviraux», à Londres, se concentre exclusivement sur l’utilisation des antirétroviraux pour prévenir la transmission aux partenaires sexuels. , en tant que prophylaxie post-exposition après le sexe PEPSE, et avant l’événement PrEP, microbicides Nous identifions les défis liés à la traduction de la science pour les prescripteurs et les utilisateurs, et la difficulté que présente le manque de précision entourant les estimations de l’effet pour la progression des médicaments qui sont actuellement en début de développement

PREUVE D’EFFICACITÉ

Des groupes universitaires travaillant indépendamment les uns des autres ont recueilli les preuves de chaque intervention biomédicale Que ce soit par sérendipité ou par prévoyance de Gilead Sciences pour rendre le ténofovir et le Truvada accessibles, il existe un portefeuille complet pour ces médicaments ARV lorsqu’ils sont utilisés comme PrEP orale et topique. des expériences , des données pharmacocinétiques avec et sans critère d’effet pharmacodynamique , et des données randomisées d’essais cliniques contrôlés contre placebo dans une gamme de populations diverses [, -]

LE DÉFI DE L’ABSENCE DE TÉMOIGNAGE: PROPHYLAXIE DE POSTEXPOSITION

La base de preuves du PEPSE est au bas du système d’évaluation des évaluations, de développement et d’évaluation GRADE , s’appuyant largement sur des données précliniques et des données de cohorte principalement suite à des lésions professionnelles . Tous les pays utilisant des médicaments antirétroviraux autorisés pour le traitement du VIH La limite de -heure de démarrage de PEPSE après exposition est dérivée de données précliniques mais confirmée par des données cliniques collectées après une exposition connue Plus tôt est nettement mieux Par conséquent, elle n’est pas appropriée évaluer le temps nécessaire pour commencer un essai randomisé; Cependant, il est certainement temps d’évaluer les schémas thérapeutiques plus courts étant donné que le VIH est disséminé – quelques jours après l’exposition

L’AVANTAGE DE L’ESSAI UNIQUE ET D’UN MARQUEUR SURROGAT

Lorsque le HPTN a randomisé le premier participant à un traitement antirétroviral précoce ou différé, il existait déjà un ensemble de preuves supportant un risque négligeable de transmission ultérieure par des individus positifs avec un virus indétectable dans le plasma Les preuves disponibles étaient suffisantes amener les Suisses à faire une déclaration à cet effet ; Cette controverse a créé une incertitude, et la majorité des travailleurs de la santé se sentaient mal à l’aise d’informer les patients qu’ils n’étaient pas contagieux et ont jugé nécessaire de leur mentionner les avertissements, par exemple: , incapable d’extrapoler à partir des populations de cohorte en raison de pratiques sexuelles différentes, virus dans le compartiment génital sinon le plasma, la possibilité que d’autres infections sexuellement transmissibles (IST) soient présentes pour augmenter la susceptibilité ou l’excrétion virale HPTN a changé cela en fournissant un estimation élevée de l’effet, c’est-à-dire%, avec l’explication que l’infection unique transmise a probablement eu lieu avant que l’individu positif soit devenu indétectable Les réserves n’ont pas entièrement disparu, mais le message pour l’individu est clair , l’OMS recommandant vivement l’instauration d’un traitement pour V-partenaire infecté dans une relation sexuelle discordante, indépendamment du nombre de CD ou stade de la maladie de l’OMS, afin d’empêcher la transmission ultérieure Cette recommandation est pour les couples sérodiscordants de toute orientation, bien que les données pour les HSH hommes manquent Les avantages du TasP pour la santé publique ne sont pas aussi clairs et sont spécifiquement abordés dans les essais randomisés menés sur des populations hétérosexuelles dans les pays d’Afrique subsaharienne souffrant d’épidémies généralisées Cependant, l’incidence du VIH chez les homosexuels et autres HSH est en hausse dans plusieurs pays qui ont mis en œuvre des programmes de traitement antirétroviral de manière robuste, conduisant certains experts à conclure que le TasP seul n’éradiquera pas le VIH dans ces épidémies ciblées [,,]

LES AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS D’ESTIMATIONS MULTIPLES ET ÉLARGIES POUR LA PPrE

La réduction statistiquement significative de l’incidence du VIH est un critère d’évaluation clair, et la démonstration de ce phénomène dans diverses populations ne laisse aucun doute sur le fait que le Truvada oral quotidien a une efficacité biologique. Cependant, l’ampleur de l’effet est incertaine. Les essais cliniques vont d’un bénéfice nul à un% de réduction de l’incidence du VIH comparé au placebo Cette incertitude rend difficile l’expression d’un message simple et clair pour les prescripteurs et les utilisateurs de la PrEP concernant la protection qu’offrira Truvada, bien qu’il soit clair qu’elle ne peut que travail s’il est pris Même si les différences entre les essais peuvent s’expliquer par les différences dans la proportion de ceux qui prennent le médicament , il existe dans la littérature des mises en garde qui incluent des niveaux plus faibles de médicament dans le tractus génital féminin. la vulnérabilité des cellules épithéliales rectales , et la présence d’ITS facilitantes L’incertitude autour de la taille de l’effet pour Truvada, t Le seul médicament autorisé pour la PPrE représente également un défi pour ceux qui souhaitent démontrer l’efficacité des médicaments alternatifs pour la PrEP. Lorsque l’efficacité biologique est incertaine, le contrôle le plus robuste reste un placebo. C’est pourquoi le procès du microfuge vaginal au ténofovir avant et après les rapports sexuels « Truvada PrEP iPerGay, et les études de l’anneau vaginal dapivirine ASPIRE et l’anneau utilisent des contrôles placebo En l’absence d’un marqueur de substitution validé pour l’efficacité, il est difficile de voir un avenir pour la PrEP orale. inclure de grands essais de non-infériorité avec un échantillonnage pharmacocinétique approfondi afin de déterminer la proportion du médicament dans chaque groupe afin que les analyses puissent être ajustées en fonction des différences d’adhérence. Quel niveau d’efficacité ces modèles devraient-ils prendre pour le contrôle journalier Truvada? suggéré par les études cas-témoins imbriquées dans iPrEx et les partenaires Ou quelque part entre le% vu dans iPrEx et le% vu dans les partenaires T Le choix est probablement dicté par des aspects pratiques tels que la taille de l’échantillon qui peut être atteinte, ce qui peut être une recette pour les essais moins puissants. L’interprétation des résultats de tels essais est garantie

COMPORTEMENT D’ADHÉRENCE

Le TasP, la PrEP, les microbicides et le PEPSE sont mieux compris comme des interventions biocomportementales car ils dépendent de l’utilisateur, qu’il s’agisse de pilules à prendre à une certaine fréquence, de gels microbicides ou d’anneaux qui doivent être insérés et laissés in situ Les essais cliniques sur la PrEP et les microbicides à base d’antirétroviraux ont démontré que, bien que l’observance des visites était élevée dans tous les essais, l’adhérence au produit mesurée objectivement par la détection de médicaments variait considérablement [-,,]. En outre, dans ce supplément, Amico et Stirratt décrivent les preuves qui mettent en évidence les facteurs démographiques, psychologiques et socioécologiques liés à la participation aux essais cliniques. l’utilisation du produit dans les essais contrôlés par placebo à ce jour Bien que les preuves de FemPrEP et VOICE suggèrent des niveaux insuffisants Jusqu’à ce que cela soit compris, nous ne devrions pas rejeter le potentiel de la PrEP orale quotidienne dans des populations similaires. Amico et Stirratt soulignent les lacunes substantielles qui subsistent dans notre compréhension du comment et du pourquoi. Ces lacunes entravent notre capacité à définir des messages clairs pour les utilisateurs dans des études ouvertes et dans la vie réelle. L’adhésion à une option de prévention des ARV sera moins obscurcie par une sécurité et une efficacité inconnues. d’un produit d’étude, comment les prestataires de soins et les utilisateurs interpréteront le niveau d’efficacité Et quel impact l’incertitude sur la taille de l’effet aura-t-elle sur la politique, la pratique et l’adhérence? des mesures pour identifier ceux qui ont besoin d’un soutien supplémentaire et pour renforcer la valeur de l’observance. L’avantage supplémentaire d’un risque négligeable de transmission ultérieure. L’intérêt de la cohorte pour le traitement antirétroviral peut être encouragé, mais il est intéressant de noter que% de la cohorte HPTN a choisi de ne pas suivre le traitement antirétroviral. En plus de noter dans quelle mesure l’utilisation du produit dans les essais peut différer CAPRISA a évalué une posologie «avant-après» de la PrEP topique, tandis que FemPrEP et VOICE ont évalué les stratégies posologiques quotidiennes de la PrEP orale et orale-topique, respectivement. Application «avant le sexe» du gel microbicide vaginal non-ARV Il est important de ne pas rejeter le grand nombre de preuves sur l’utilisation du produit à cause de l’absence de mesures biologiques d’adhérence. Plusieurs essais de microbicides non-ARV ont utilisé plusieurs méthodes de mesure. ] et ont signalé des disparités similaires entre l’utilisation du produit ponctuel autodéclaré et les mesures composites ou indirectes de l’utilisation du produit, comme le montrent les essais En dépit des limites du contexte des essais cliniques, il a été possible de recueillir des données allant au-delà de l’acceptabilité pour fournir une image plus globale de la façon dont les femmes ont intégré le gel dans leur vie et des partenariats entre les cultures. sera pertinent à l’utilisation réelle

RISQUE ACTUEL ET RISQUE PERÇU

Des modèles de transmission du VIH, des études transversales répétées et des données de surveillance recueillies au Royaume-Uni et aux États-Unis montrent que les comportements à risque et les marqueurs de comportement à risque, comme les ITS, continuent d’augmenter chez les HSH Cette résurgence Les nouveaux diagnostics de VIH sont également en augmentation dans les populations clés avec des épidémies stables Bien que l’utilisation de nouveaux diagnostics pour estimer l’incidence fasse l’objet d’un biais de constatation en raison de l’augmentation des tests, l’incidence du VIH dans le groupe placebo de plusieurs essais de prévention du VIH a été plus élevé que prévu Par conséquent, il semble probable que l’augmentation des rapports sexuels sans préservatif est réelle et répandue parmi les populations séropositives et négatives. Les facteurs sont complexes et incluent l’environnement sexuel, avec l’élargissement des réseaux à travers les sites de réseautage social, les changements dans les comportements sexuels à risque , et l’impact du mod si l’on donne une simple instruction «sans sexe ou préservatif seulement» à des messages plus «sécuritaires» plus nuancés. Le rôle qui consiste à tester le VIH à plusieurs reprises tout en ayant des rapports sexuels sans condom renforcent la perception qu’ont les individus de leur statut à faible risque. mesure précise du risque de transmission suite à une exposition sexuelle basée sur une combinaison de la probabilité que la personne soit séropositive et du type de sexe Par exemple, dans le centre de Londres, où la prévalence chez les HSH est de%, le risque de rapports anaux réceptifs non protégés est calculé pour être avec un partenaire de statut inconnu Ceci crée une impression de faible risque, encore plus pour les relations anales insertives où le risque calculé est en Est-ce que ces messages sont appropriés quand on voit des charges virales moyennes de millions de copies / ml dans les séroconverteurs qui se croient séronégatifs selon leur plus récent test Le comportement à risque autodéclaré longitudinal observé dans la cohorte iPrEx suggère s que la PrEP a plus de chances d’être périodique que constante La mesure dans laquelle la PrEP augmente les rapports sexuels sans condom avec et sans augmentation du nombre de partenaires n’a pas encore été caractérisée Bien que la PrEP rende la plupart des actes sexuels sinon tous protégés elle ne prévient pas la transmission du VIH lorsque la charge virale est très élevée, comme dans le cas de la séroconversion. L’impact de la «compensation du risque» sur l’efficacité et la rentabilité ne peut être mesuré dans les essais contrôlés par placebo. Quand les participants savent qu’ils peuvent prendre un médicament inactif Les données limitées des extensions ouvertes des études contrôlées contre placebo chez les hétérosexuels sont rassurantes , mais cela ne peut pas extrapoler aux populations avec une plus grande fréquence de changement de partenaire, comme c’est le cas avec certaines populations HSH

ÉCONOMIES DE COÛTS, EFFICACITÉ DES COÛTS, PRESTATION DE COÛTS

Wilson et Fraser fournissent un examen détaillé de l’économie des médicaments antirétroviraux pour la prévention dans ce supplément Ils ont souligné la différence entre les dépenses actuelles pour les soins et traitements contre le SIDA et les fonds nécessaires pour traiter toute personne vivant avec le VIH. Il est encourageant de constater que plusieurs pays à revenu faible ou intermédiaire sont désormais indépendants de l’aide extérieure et capables de prendre en compte la rentabilité de ces nouvelles stratégies, avec des économies de coûts prévues pour les pays à faible revenu et les pays à revenu intermédiaire. Programmes de traitement du VIH à long terme Néanmoins, il reste des pays à forte charge de morbidité qui ne peuvent envisager de nouvelles options, quelle que soit leur qualité, car ils n’ont pas encore réussi à traiter tous ceux qui ont des CD & lt; cellules / mm Dans tous les contextes, le rapport coût / bénéfice de chaque stratégie doit être considéré par rapport aux alternatives dans le contexte des ressources limitées dans le secteur de la santé

CONCLUSION

L’état de la science pour les interventions biomédicales varie de faible pour PEPSE, à robuste avec des messages complexes pour la PrEP, à robuste et clair pour la prophylaxie post-exposition sexuelle pour l’exposition sexuelle est disponible depuis un certain temps, et il était possible de défendre cela Le plan d’urgence du président américain pour la lutte contre le sida, l’OMS, l’International Association of Providers of AIDS Care, la International AIDS Society, l’Agence américaine pour le développement international et le Département américain de la santé et des services sociaux ont adopté une L’ART, en partie, pour le potentiel de santé publique En revanche, la réponse politique et pratique à la PrEP a été lente et reflète probablement les messages plus complexes qui accompagnent cette intervention biomédicale, qui s’est avérée plus comportementale que prévu. a été développé; Cependant, l’adoption, telle que mesurée par les prescriptions aux États-Unis, a été médiocre. Ce n’est pas le moment d’admirer ce qui a été accompli mais plutôt de doubler nos efforts pour répondre aux questions qui accéléreront la mise en œuvre des stratégies les plus appropriées pour chaque paramètre épidémique afin d’atteindre un% de réduction de l’incidence du VIH. L’échec n’est pas une option

Remarques

Remerciements Les auteurs reconnaissent le dévouement des participants à l’étude, des équipes d’étude et des communautés qui ont soutenu la recherche clinique, fournissant des preuves pour la prévention biomédicale. Soutien financier Les auteurs n’ont reçu aucun financement pour la préparation de cet article. -Secteur de financement pour la recherche sur la prévention du VIHContribution de soutien Cet article est publié dans le cadre d’un supplément intitulé «Contrôle de l’épidémie de VIH avec les antirétroviraux», parrainé par l’Association internationale des fournisseurs de services de lutte contre le sida. L’étude pilote de PROUD, pour laquelle Gilead Sciences a octroyé une subvention pour le diagnostic et la gratuité des médicaments SM est membre du Conseil consultatif des microbicides de Population Council et MSC a été consultant auprès de Roche Molecular Systems et Janssen Global ServicesTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation de Pote conflits d’intérêts ntiaux Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués