Facteurs de risque et prédicteurs des résultats chez les patients atteints d’un cancer et d’une candidémie aiguë

Facteurs de risque et prédicteurs des résultats chez les patients atteints d’un cancer et d’une candidémie aiguë

La candidose hématogène augmente considérablement les taux de morbidité et de mortalité chez les patients cancéreux On sait peu de choses sur les facteurs de risque et les résultats chez les patients atteints d’une candidémie bêta en traitement systémique antifongique Tous les épisodes de candidémie chez des patients consécutifs atteints de candidémie diagnostiqués chez MD Anderson Cancer Les facteurs de risque de candidémie BT et les prédicteurs de mortalité ont été étudiés L’analyse multivariée a révélé que l’unité de soins intensifs reste, neutropénie, utilisation Soixante-seize pour cent des patients avec BT candidémie sont décédés, comparé à% des patients avec une infection non BT. En analyse multivariée, unité de soins intensifs reste, étant et restant neutropénique, APACHE Score III, et dissémination En conclusion, l’identification des facteurs de risque et des prédicteurs d’un mauvais pronostic chez les patients atteints de cancer avec une candidémie par BT peut avoir des implications importantes dans le diagnostic précoce et le traitement approprié de ces patients.

La candidémie est la quatrième cause la plus fréquente d’infection nosocomiale par voie sanguine aux États-Unis Cette infection ajoute considérablement aux taux de morbidité et de mortalité des patients gravement malades et constitue un facteur indépendant de prédiction du risque de décès et d’hospitalisation prolongée. Lors d’une percée antifongique systémique ou BT, la candidémie peut différer des autres formes de candidémie Bien que plusieurs études aient décrit les caractéristiques démographiques et les facteurs de risque chez les patients atteints de candidémie BT , les données sont limitées chez les patients cancéreux, en particulier neutropéniques La surinfection avec des souches Candida résistantes , des taux sériques insuffisants de l’agent antifongique et une infection liée au cathéter ont toutes été impliquées comme causes de la candidémie BT. On sait beaucoup moins sur les facteurs qui affectent les résultats chez cette population de patients. facteurs de risque pour la candidémie BT et évaluer les résultats connexes, nous ana a luté une série consécutive de patients hospitalisés au Centre de cancérologie MD Anderson à Houston pendant une période d’un an

Patients et méthodes

Des cas de candidémie antemortem à l’Université du Texas MD Anderson Cancer Center de Janvier à Décembre ont été identifiés par des rapports de microbiologie. Données sur l’âge, le sexe, la transplantation de moelle osseuse, la leucémie, le lymphome, le myélome ou la tumeur solide. nouveau diagnostic ou rechute, rémission, localisation du patient au début de l’infection unité de soins médicaux, chirurgicaux ou de soins intensifs, signes de dissémination viscérale de l’infection de la circulation sanguine Candida, et calendrier et nature de la thérapie antifongique ont été extraites du dossier patient. La maladie a été estimée par le score de physiologie aiguë simplifiée SAPS , le score APACHE III et la présence de choc lors de la présentation. Les données microbiologiques incluaient les espèces Candida infectantes et les résultats des cultures fongiques de pointes de cathéter et d’autres sites. pertinence en tant que causes de l’immunosuppression en général et risque d’infection fongique invasive En particulier , les facteurs suivants ont été évalués en tant que facteurs de risque: infection concomitante, antibactérien à large spectre au cours des semaines précédentes, traitement avec l’équivalent de & gt; mg prednisone par jour pour & gt; jours ou avec une dose cumulative de mg dans les jours précédents, chirurgie abdominale dans les jours précédents, ou l’utilisation d’hyperalimentation iv ou chimiothérapie cytotoxique dans les jours précédents Les données supplémentaires comprenaient la présence de pneumonie, la présence et la gestion des cathéters, et neutropénie définie comme & lt; neutrophiles / mmLes données épidémiologiques et de résultats sur ce groupe ont déjà été rapportées Nous décrivons maintenant le sous-groupe de patients avec BT candidémie et les résultats des comparaisons univariées et multivariées entre patients avec BT et avec candidémie non-BT. Isolement de toute espèce de Candida provenant d’hémocultures d’un patient présentant des signes et symptômes d’infection La candidémie BT a été diagnostiquée si le patient avait reçu un traitement antifongique systémique pour une raison quelconque ⩾ jours avant la première hémoculture positive. Dissémination hématogène diagnostiquée si multiple non contagieuse Des sites non muqueux ont été infectés. La pneumonie qui s’est développée dans la semaine suivant une hémoculture positive pour Candida a été jugée comme étant due à Candida si aucune autre cause de pneumonie n’a été détectée après des tests de diagnostic appropriés ont été effectués. cultures de l’extrémité du cathéter y au moins cfu de la même espèce de Candida qui a été isolée du courant sanguin ou si le nombre de colonie des organismes Candida isolés du sang prélevé par un cathéter était ⩾-pli plus grand que le nombre de sang veineux périphérique prélevé simultanément. L’épisode infectieux a été considéré comme commençant le jour du premier résultat positif d’hémocultures et se terminant lorsque l’infection à tous les sites avérés ou présumés avait été détectée. Le terme «infection» fait référence à l’épisode de candidémie étudié. Analyse statistique Le test exact de Fisher et le test Fisher ont été utilisés pour les variables catégorielles. Le test t de Student a été utilisé pour les variables continues. Des analyses de régression logistique multivariées ont été effectuées. identifier les prédicteurs indépendants de BT candidemia Variab Les variables explicatives possibles du résultat dans le sous-groupe de patients avec BT candidémie ont été évaluées par la même méthode d’analyses multivariées Les analyses statistiques ont été effectuées avec SPSS pour Windows, version SPSS

Résultats

Pendant la période d’étude, un total d’épisodes de candidémie est survenu au MD Anderson Cancer Center Des informations suffisantes étaient disponibles sur les épisodes chez les patients Cinq patients présentaient des épisodes distincts de candidémie Les caractéristiques de ces patients sont décrites deux fois, une fois par épisode. Critères d’infection par BT candidémieCaractéristiques du patient Les caractéristiques générales des patients atteints de candidémie BT et non BT sont présentées dans le tableau Patients atteints de leucémie et patients ayant subi une greffe de moelle osseuse plus d’épisodes de candidémie BT Plus de patients atteints de BT candidémie ont été hospitalisés Le groupe BT était plus gravement malade au moment de la présentation avec la candidémie, tel qu’estimé par les scores SAPS et APACHE III. Le choc à la présentation a été observé à une fréquence similaire dans les deux groupes; cependant, les maladies disséminées et la pneumonie étaient plus fréquentes chez les patients atteints de BT

Caractéristiques du tableauDémographie et caractéristiques cliniques des patients atteints de candidémie percée et non-percéeDans le groupe BT, les patients ont reçu du désoxycholate amphotéricine B AmB au moins jours avant la première hémoculture positive. pour Candida La dose quotidienne médiane d’AmB administrée avant la candidémie était de mg / kg de poids corporel, – mg / kg, et la durée médiane du traitement par AmB était de plusieurs jours, – jours chez les patients BT, avait reçu du fluconazole avant l’hémoculture La posologie quotidienne médiane du fluconazole était de mg, – mg et la durée médiane du traitement par fluconazole était de plusieurs jours, – jours Les caractéristiques démographiques des patients recevant AmB qui développaient une candidémie étaient similaires à celles du fluconazole sauf que le groupe traité au fluconazole avait un lymphome ou un myélome multiple comme maladie sous-jacente % vs%, P = Les patients restants avaient reçu AmB et fluconazole en association, et le patient avait reçu une formulation lipidique de facteurs AmBRisk. Par analyse univariée, nous avons trouvé que plus de patients avaient une neutropénie et que la durée de la neutropénie était significativement plus longue. Épisodes de candidémie par BT que dans les épisodes de candidémie non-BT L’exposition antérieure à des antibiotiques à large spectre, des corticostéroïdes ou une chimiothérapie cytotoxique, ou une chirurgie abdominale était plus fréquente chez les patients atteints de candidémie BT. =

Diapositives de la candidémie chez les patients présentant une candidémie percutanée et non-aiguë Les facteurs de risque des patients atteints de BT candidémie qui recevaient AmB étaient similaires à ceux des patients recevant le fluconazole, sauf pour une période plus longue. durée de la neutropénie dans la première médiane du groupe, jours et jours, respectivement; P = régression logistique a été effectuée sur les épisodes avec des données complètes âge, le sexe et les facteurs qui avaient P & lt; en analyse univariée ont été évalués. Présence de neutropénie au moment de la première hémoculture positive pour l’espèce Candida OR; % CI, -; P & lt; , étant dans une unité de soins intensifs pendant la première hémoculture positive OU; % CI, -; P =, durée de la neutropénie avant l’hémoculture de l’index OU, % CI, -; P =, et l’utilisation antérieure de corticostéroïdes OR; % CI, -; Plus d’une espèce de Candida a été isolée en% des épisodes de BT par rapport à% des épisodes non-BT. P = Candida glabrata était l’espèce de Candida infectante la plus commune dans le groupe BT, tandis que Candida albicans a causé% des épisodes de candidémie non-BT Candida krusei était aussi plus commun dans le groupe BT Bien que statistiquement non significatif, plus de candidémies ont été causées par C glabrata% vs%, P = et C krusei% vs%, P = chez les patients ayant développé une infection à BT par le fluconazole par rapport à ceux sur AmB

Inflammation des espèces de Candida dans les cas de candidémie percée et non décompactéeInfection des espèces de Candida dans les cas de candidémie aiguë et non déceléeOutcome Le taux de mortalité plusieurs mois après la première hémoculture positive était de% chez les patients du groupe BT comparé au% des patients du groupe Dans une analyse univariée des facteurs de risque de décès quelques mois après l’hémoculture positive, dans des unités de soins intensifs P =, la gravité de la maladie a été évaluée par les scores SAPS P = et APACHE III P =, la maladie disséminée P =, la neutropénie persistante P =, et la durée de la neutropénie P = ont tous été statistiquement significatifs Dans les analyses des cas de BT seuls, le score APACHE III était le seul indicateur indépendant. prédicteur de la mortalité P = Dans une analyse de régression logistique des facteurs de risque de décès, les facteurs de Le diagnostic de BT candidémie a également été inclus Le diagnostic de BT candidémie a également été inclus comme un facteur de risque dans cette analyse pour voir si elle a effectivement affecté le taux de mortalité lorsqu’il a été ajusté pour les autres facteurs de risque Cette analyse a montré que APACHE III OR; % CI, -; P & lt; , USI séjour OU,; % CI, -; P & lt; , neutropénie persistante OU, % CI, -; P & lt; et maladie disséminée OU; % CI, -; P & lt; , mais pas BT candidémie P =, étaient associés à des taux de mortalité accrus Le retrait ou l’échange du cathéter sur un fil-guide dans les jours suivant la première hémoculture positive n’était pas significatif dans aucune analyse.

Discussion

La candidémie qui survient chez des patients sous traitement antifongique systémique a été décrite dans plusieurs rapports, mais la plupart de ces études présentaient une petite taille d’échantillon, – patients [,,,], ou ont rapporté des données limitées sur des patients atteints de BT La présence d’une malignité hématologique, d’une plus longue durée de neutropénie et d’un cathéter veineux central a été impliquée comme facteur de risque potentiel descriptif ou dans des analyses univariées. Les prédicteurs du résultat n’ont pas été étudiés. Nous avons comparé la présence de facteurs de risque et de prédicteurs de mortalité dans les cas de candidémie BT et non-BT. Dans l’analyse de régression logistique, le séjour, la présence et la une plus longue durée de neutropénie et un traitement aux corticostéroïdes au cours des semaines précédentes ont été associés à un risque accru d’infection à BT. L’étude a plusieurs limites Premièrement, nous n’avons pas de données pour évaluer l’impact de la sensibilité in vitro sur la candidémie de BT Bien que des isolats plus résistants aient été impliqués comme cause de la candidémie de BT, cela n’a pas été décrit dans d’autres études. observé une tendance vers une BT plus fréquente chez les patients infectés par des espèces relativement résistantes aux azoles comme C glabrata et C krusei Notre analyse de l’ensemble du groupe de patients avec candidémie non seulement les patients avec BT candidémie a suggéré un rôle pour les azoles dans ce changement , mais le choix de l’agent antifongique n’est pas apparu comme un facteur pertinent dans le plus petit nombre de cas de BT. Deuxièmement, nous avons essayé de décrire les facteurs de risque de BT en comparant ces patients aux patients avec une candidémie non-BT. sous-estimation de certains facteurs de risque Idéalement, les facteurs de risque doivent être évalués dans une étude de cohorte prospective ou rétrospective incluant tous les patients atteints d’un cancer qui reçoivent un antifongique systémique. On a suggéré que la présence d’un cathéter veineux central est un facteur de risque de candidémie BT [,,] Il est bien connu que les espèces Candida ont des récepteurs de surface pour adhérer au biofilm de thrombine Lorsqu’un cathéter est colonisé lors d’un antifongique systémique traitement, Candida peut survivre dans l’environnement relativement protégé du biofilm adhérent Dans notre série, nous avons été incapables de détecter toute différence dans les fréquences d’infection définie ou possible par cathéter entre les patients atteints de BT et ceux qui ne présentent pas de BT. la candidémie seule n’a pas affecté le taux de mortalité en analyse multivariée; cependant, séjour à l’USI, présence et durée plus longue de neutropénie, maladie disséminée et sévérité de la maladie. Le score APACHE III était un facteur prédictif indépendant de la mort Cette constatation décrit à nouveau un patient gravement malade et suggère que les facteurs hôtes sont les prédicteurs les plus importants du résultat. L’élimination dans la prise en charge de la candidémie par BT est inconnue. Seule une étude a révélé un résultat favorable chez les patients atteints de candidémie BT après l’ablation des cathéters intravasculaires à demeure et d’autres traitements antifongiques systémiques . après la première hémoculture positive avait un effet sur la survie des patients atteints de cancer qui avaient une candidémie de BT L’ablation du cathéter ou l’échange complet n’avait qu’une influence limitée sur l’issue des épisodes de candidémie Nos résultats devraient cependant être considérés avec prudence en raison de la nature rétrospective de l’étude En conclusion, nous avons trouvé que% des patients Des facteurs de l’hôte tels que la présence et la durée plus longue de neutropénie et une maladie plus grave étaient associés à un risque accru de BT et de mort. Une étude de cohorte prospective devrait être conçue pour résoudre certains problèmes, y compris le rôle du cathéter veineux central et la susceptibilité de l’organisme Candida infectant à l’antifongique particulier utilisé, et l’impact de l’enlèvement du cathéter sur le résultat

Remerciements

Nous remercions le Dr Dima Abi-Said pour son aide dans la collecte et la gestion des données et les Drs H Pinczowski, I Raad, P Khoury et A Kurtz pour leur aide dans la collecte de données