Enquête de Bristol

Enquête de Bristol

Entre 30 et 35 enfants subissant une chirurgie cardiaque à Bristol Royal Infirmary sont morts entre En 1991 et 1995, qui aurait probablement survécu s’il était soigné ailleurs, le rapport tant attendu sur la chirurgie cardiaque chez les enfants à Bristol est arrivé à son terme.Ces et # x0201c; excès ” les décès ont eu lieu dans une unité où la mortalité à l’époque pour les enfants de moins de 1 ans était probablement le double de celle de l’Angleterre dans son ensemble, et même plus élevée pour les nouveau-nés. Environ un tiers des enfants ayant subi une chirurgie à cœur ouvert ont reçu des soins insuffisants. Le rapport d’enquête, publié la semaine dernière, brossait le tableau d’un système de soins défectueux avec un faible travail d’équipe entre professionnels, trop de puissance dans trop peu de mains , ” et les chirurgiens qui n’avaient pas la perspicacité de voir qu’ils échouaient et d’arrêter de fonctionner. Mais les échecs n’étaient pas ceux des chirurgiens seuls. Une expertise de 80 cas réalisée pour l’enquête a montré des insuffisances à tous les niveaux, de l’orientation au diagnostic, à la chirurgie et aux soins intensifs.La configuration physique était “ dangereuse, ” avec des chirurgiens sur un site à l’infirmerie royale et des cardiologues pédiatriques à plusieurs centaines de mètres de l’hôpital pour enfants. Le bloc opératoire et l’unité de soins intensifs se trouvaient à différents étages, et les enfants devaient être transportés par un ascenseur qui pouvait être appelé à tout moment par d’autres personnes.L’enquete &#x02014, présidée par Ian Kennedy, professeur de droit de la santé, éthique et politique à University College London &#x02014, a reconnu que ceux qui travaillaient avec les enfants étaient attentionnés et dévoués. Mais certains d’entre eux manquaient de perspicacité et leur comportement était imparfait. ” Il disait: “ Dans une très large mesure, les failles et les échecs de Bristol se trouvaient dans l’hôpital, son organisation et sa culture, et dans le NHS plus large comme il était à l’époque. Cela dit, il y avait des individus qui auraient pu et auraient dû agir différemment. ” Il y avait un état d’esprit de “ hubris professionnel, ” En tant qu’hôpital d’enseignement, Bristol devait être à l’avant-garde pharmacopée. Les cliniciens recueillaient et discutaient activement des données, mais ils ont rapidement nié toute inférence défavorable tirée des données. La haute direction était proche de la «vieille garde» et de la «vieille garde». des cliniciens et les a soutenus. Il y avait une culture de club “ ” avec des initiés et des étrangers. Le style de gestion comportait un élément punitif, et l’environnement ne rendait pas l’expression ou l’ouverture sécuritaire ou acceptable.