Soutien circulatoire mécanique au Royaume-Uni

Soutien circulatoire mécanique au Royaume-Uni

En juin, l’Institut national d’excellence clinique et de santé (NICE) a publié des lignes directrices décourageantes mais décourageantes pour le soutien circulatoire à court terme avec les dispositifs d’assistance ventriculaire gauche (DAVG) comme pont vers la transplantation cardiaque ou le rétablissement.1 Bienvenue parce que les directives soutiendront le financement de ces mais déroutant car peu, voire aucun, des directives d’utilisation ont été réellement fournis. L’évidence limitée a été dérivée des Etats-Unis et d’Europe, où les DAVG ont été utilisés pendant 20 ans, et les directives sont muettes sur une troisième utilisation potentielle pour ces dispositifs leur utilisation à plus long terme comme traitement de vie.

Les LVAD de première génération ont été conçus pour remplacer le ventricule gauche défaillant en fournissant un volume systolique et un flux sanguin pulsatile. Le sang est prélevé du ventricule et pompé d’une manière pulsatile dans l’aorte à un taux de 4-10 litres par minute. Ces dispositifs procurent un soulagement symptomatique, un dysfonctionnement multi-organe inverse et réduisent les réponses cytokiniques et humorales à l’insuffisance cardiaque.2 La survie des greffes est améliorée après l’utilisation d’un dispositif.3 Le repos du cœur et l’augmentation du flux coronarien avec un DAVG ont des effets le myocarde malade. La réduction de la tension pariétale et des accidents vasculaires cérébraux contribuent à la diminution de l’hypertrophie des myocytes, de l’apoptose, de la myocytolyse et de la fibrose.4 L’expression génétique et le métabolisme des myocytes changent vers la normale. En conséquence, les DAVG peuvent parfois être retirés après que la fonction s’améliore dans le cœur natif (transition vers la récupération) .5 Cela se produit plus souvent avec une maladie réversible telle qu’une myocardite ou une intoxication.

Actuellement, une greffe est la seule opération reconnue par NICE pour l’insuffisance cardiaque chronique et est la seule option dans les coeurs congénitalement malformés.6 La survie après une transplantation cardiaque est actuellement supérieure à 80% à un an et à 50% à 10 ans7. Environ 150 coeurs de donneurs par an sont partagés parmi 15 000 patients âgés de moins de 65 ans atteints d’insuffisance cardiaque chronique de stade D. Les DAVG sont rarement utilisés comme pont pour la transplantation. Dans l’EVAD (évaluation du programme de dispositif d’assistance ventriculaire au Royaume-Uni), 70 LVAD ont été implantés sur une période de 32 mois.8 Trente patients sont décédés avant la transplantation; 32 achevé le plan de traitement, en subissant plus tard une greffe; et quatre récupérés sans greffe. Les autres restent sur le support du LVAD. La survie globale sur 12 mois était de 52%. Le coût moyen de l’implant LVAD seul était de £ 63   830 (97 290 euros, 126 060 $) .8 Les coûts en cours n’étaient pas fournis mais beaucoup de patients sont restés à l’hôpital en attendant la transplantation.

Plutôt que de fournir un pont à la transplantation, les DAVG peuvent s’avérer plus économiquement viables pour le soutien à vie chez les patients non admissibles à la transplantation. L’insuffisance cardiaque chronique entraîne des coûts énormes en raison des hospitalisations et de l’utilisation de stimulateurs cardiaques, de défibrillateurs implantables et de médicaments. Pourtant, l’impact sur les symptômes et l’espérance de vie de ces interventions est modeste. Le traitement de la maladie rénale établit le précédent. L’hémodialyse, avec un taux de survie à deux ans de 60%, est offerte quel que soit l’âge ou l’admissibilité à la transplantation pour un coût de £ 34   000 par an.9

L’utilisation à vie de LVAD a une base de preuves dans l’essai REMATCH (évaluation randomisée de l’assistance mécanique pour le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive) .10 Les patients atteints d’insuffisance cardiaque de classe IV de la New York Heart Association qui n’étaient pas candidats à la transplantation ont été assignés au hasard. LVAD de première génération ou traitement médical continu. À l’inscription 68% ont besoin d’inotropes intraveineux; le reste avait un pic de consommation d’oxygène myocardique de 9,18 ml / kg / min, hautement prédictif de la mortalité précoce. La médiane de survie chez les patients du groupe LVAD était de 409 jours contre 150 jours chez les témoins8. La mortalité annuelle de 75% chez les témoins était supérieure à celle du sida et de nombreux cancers. Le DAVG a permis une réduction de 48% de la mortalité pendant le suivi et de 27% à un an. Avec une sélection améliorée des patients, une survie initiale de 21% à deux ans s’est améliorée jusqu’à 43% plus tard dans l’essai. L’Université de l’Utah atteint maintenant 85% d’un an et 65% de survie à deux ans, similaire à celle obtenue par hémodialyse chez les patients atteints d’une maladie rénale.11

Avec l’amélioration de la technologie, les limites stratégiques entre l’utilisation du DAVG pour la transition vers la transplantation, le passage à la récupération et l’utilisation à vie n’existent plus. Le DAVG soutient la vie tandis que la réponse du patient détermine l’évolution clinique. Par exemple, les patients non éligibles pour une greffe peuvent être sauvés avec un LAVD temporaire et ensuite passer à un traitement à vie. À l’avenir, les DAVG pourront également servir de plate-forme pour la régénération myocardique par néoangiogenèse ou thérapie génique ou par cellules souches.

En juillet dernier, l’un d’entre nous (SW) a rapporté que le premier patient recevait une pompe à débit axial miniaturisé pour une durée de vie de 12 ans12. Le DAVG Jarvik 2000 a été testé dans des programmes de laboratoire à Houston et Oxford. Le patient anglais de 61 ans présentait une cardiomyopathie dilatée idiopathique avec insuffisance biventriculaire. Il était essoufflé au repos avec un œdème aux cuisses, aux jambes ulcérées et à l’ascite. La fraction d’éjection ventriculaire gauche était inférieure à 10%. Il a été rejeté pour transplantation en raison d’une insuffisance rénale et a ensuite refusé la procédure. Six ans plus tard, il a une vie active et est à New York Heart Association classe II. Le débit de la pompe est de 5,5 l / min contre une pression artérielle moyenne de 70-80 mm Hg et habituellement une pression différentielle de 10-15 mm Hg. Moins de 5% du suivi a été passé à l’hôpital. Le coût total sur les six années a été de £ 115   000. Ce LVAD a une fiabilité mécanique de 100% dans les 150 premiers implants et des taux de complications inférieurs à ceux des pompes pulsatiles.

Un essai clinique de thérapie à vie est maintenant indiqué. Il n’y a pas de dilemmes éthiques: la technologie est prouvée et les patients ont une vie courte et misérable. En outre, il existe des questions d’équité: est-il raisonnable de traiter l’insuffisance rénale terminale, mais pas l’insuffisance cardiaque à un coût similaire? Les personnes ayant un cœur potentiellement récupérable (avec une cardiomyopathie dilatée idiopathique ou une myocardite) devraient-elles être orientées vers la transplantation ou doivent-elles d’abord offrir un DAVG? Ces problèmes doivent être résolus avant que cette technologie ne soit absorbée par le service de santé sans une évaluation appropriée. Des essais cliniques plutôt que des études observationnelles sont essentiels, bien que des modifications de la conception contrôlée classique puissent être nécessaires pour étudier les patients dont les symptômes du stade D ont déjà montré l’échec du traitement médical. Le National Health Service est presque le système parfait pour organiser ces essais.