Estimations de la demande de ventilation mécanique aux États-Unis pendant une pandémie d’influenza

Estimations de la demande de ventilation mécanique aux États-Unis pendant une pandémie d’influenza

Une épidémie de grippe aviaire due au virus de la grippe aviaire a incité les autorités sanitaires américaines à réexaminer les plans nationaux d’intervention en cas de pandémie. Nous avons élaboré un modèle de tableur pour examiner la demande potentielle de ventilation mécanique invasive excluant la ventilation par « secours ». des scénarios de taux d’attaque clinique grippale brute en% ou en%, avec un scénario de «faible gravité» avec un taux de létalité de CFR de% -%, ou un scénario de «sévérité élevée» CFR:% -% Nous avons utilisé les taux de Maladie liée au calcul du nombre de cas cliniques, d’hospitalisations, d’admissions en unité de soins intensifs et de besoin de ventilation mécanique Nous avons supposé que l’utilisation d’un ventilateur par patient ventilé, le% de la demande totale de ventilation se produirait au pic et une mortalité moyenne pondérée En période de pointe, pour un scénario de faible gravité en RCA, un supplément de ventilation sera nécessaire, évitant un total de Un scénario de gravité élevée nécessitera environ des ventilateurs supplémentaires, ce qui évitera un total de décès en cas de pandémie. Les estimations des décès évités peuvent ne pas être réalisées car une ventilation efficace dépend également d’un nombre suffisant de personnel dûment formé, de fournitures nécessaires, sources d’oxygène fiables, appareils d’aspiration, circuits et équipement de surveillance et possibilité de faire correspondre l’accès aux ventilateurs avec les cas gravement malades Il est clairement difficile de planifier et de se préparer à répondre aux demandes de ventilateurs mécaniques pour une future pandémie sévère

Une épidémie de maladies humaines due à la grippe aviaire Le virus AHN a été signalé pour la première fois dans l’est de la Chine par l’Organisation mondiale de la santé en avril Depuis lors, environ% des cas HN ont souffert de maladies respiratoires graves et sont morts La transmission limitée du virus HNH entre humains n’a pas pu être exclue dans certains groupes de cas en Chine, bien qu’à ce jour, il n’y ait eu aucune preuve de transmission interhumaine durable Ces événements ont fourni des raisons pour la santé publique américaine Les responsables revoient les plans nationaux existants pour la riposte aux pandémies de grippe Nous présentons dans cet article une description d’un modèle simple que nous avons utilisé pour estimer le nombre potentiel de patients aux États-Unis qui nécessiteraient une ventilation mécanique pendant les hospitalisations liées à la grippe. pandémies de sévérités variables Nous estimons également le nombre potentiel de décès prématurés évités en raison de l’utilisation d’une telle ventilation Ceci aidera les responsables de la santé publique à évaluer l’impact des ventilateurs de stockage dans de multiples scénarios de grippe pandémique et à évaluer les coûts et avantages potentiels de l’augmentation des stocks existants de ventilateurs mécaniques.

Méthodes

Description générale

Nous avons construit un modèle de tableur pour examiner le besoin potentiel et l’impact potentiel des ventilateurs mécaniques lors de la prochaine pandémie de grippe. Nous avons seulement examiné la demande de ventilation mécanique invasive et exclu la prise en compte de la ventilation «de secours». oxygénation membranaire extracorporelle Nous avons utilisé des taux de maladie liés à la grippe pour calculer le nombre de cas cliniques, d’hospitalisations, d’admissions aux unités de soins intensifs et de patients en USI qui auront besoin d’une ventilation mécanique pour améliorer leurs chances de survie. Scénarios Ces scénarios avaient un taux d’attaque clinique grippale brut de% ou de% de la population américaine. Ensuite, pour chaque RCA, nous avons défini les niveaux de sévérité clinique. Nous avons défini la «faible gravité» comme étant un taux de létalité. de% -% de tous les cas et « de grande sévérité » comme ayant une plage CFR de% -% Table

Tableau Valeurs épidémiologiques et cliniques d’entrée utilisées pour calculer le nombre de ventilateurs mécaniques nécessaires au plus fort des valeurs de pandémie grippale avant toute intervention généralisée et efficace Entrée Faible sévéritéa Gravité élevéea Inférieur Supérieur Inférieur Supérieur inférieur Taux de létalité,%%%%% Décès: hospitalisations %%%%%% Hospitalisé admis ICUb%% -% USI nécessitant une ventilation%% -% Ventilateurs au picc%% Calculatedc Entrée Faible Gravitéa Forte Gravitéa Inférieure Supérieure Inférieure Supérieure Taux de létalité,%%%%% Décès: hospitalisations%% %%%% Hospitalisé admis ICUb%% -% ICU nécessitant une ventilation%% -% Ventilateurs à peakc%% Calculatedc Source: Voir Meltzer et al pour plus de détails sur les entrées épidémiologiques standardisées utilisées dans ce modela Severity, « low », et «Élevé» désigne la gravité clinique ou le risque d’effets indésirables sur la santé, compte tenu d’un cas clinique. Amendé en utilisant un taux de létalité CFR, avec « faible gravité » définie comme ayant une gamme de CFR:% -% et « haute gravité » ayant une gamme de CFR de% -% b unité de soins intensifs ICU est une unité spéciale dans les hôpitaux qui se soucient pour les patients les plus gravement malades, qui nécessitent une surveillance étroite et constante par un personnel spécialement formé et utilisant souvent un équipement spécialisé tel que des ventilateurs mécaniques. Les ventilateurs requis en période de pointe sont le% de tous les patients ventilés en période de pointe. une combinaison d’éléments: i forme de la courbe épidémique; et, ii la durée d’un patient sur un ventilateur Nous avons supposé des jours par patient sur un ventilateur les jours pour le nettoyage, l’entretien et d’autres telles fonctions, pendant un total de jours Ainsi, la période de pointe se produit pendant la journée pic, nous avons supposé que tous les cas seraient distribués pour le temps suivant une distribution de Gamma valeurs variables:, Voir le texte principal pour plus de détailsVoir Grandes estimations des hospitalisations, admissions en unité de soins intensifs et pourcentage des admissions à l’unité de soins intensifs. patients-sur-ventilateurs Parce que les ventilateurs sont une ressource réutilisable, c.-à-d. que le ventilateur peut être utilisé en séquence pour plusieurs patients, la demande maximale de ventilateurs se produira au pic de la pandémie. équation: Nombre d’unités de soins intensifs nécessitant des ventilateurs au pic = hospitalisations ×% hospitalisations admises en unité de soins intensifs ×% en soins intensifs nécessitant une ventilation ×% Nous décrivons plus tard les calculs du pourcentage de ventilateurs nécessaires en période de pointe. Il existe des problèmes qui ont un impact sur le nombre potentiel de décès prématurés évités grâce à l’utilisation de ventilateurs mécaniques tant au total qu’en période de pointe. Ventilation mécanique et efficacité d’une telle ventilation Nous avons utilisé les équations générales suivantes pour calculer le nombre de décès prématurés évitésNombre total de décès évités grâce aux ventilateurs mécaniques = Nombre total de patients en USI nécessitant une ventilation × mortalité moyenne pondérée chez les patients ventilésNombre de décès évités Nombre de patients admis aux soins intensifs nécessitant des ventilateurs au pic de mortalité moyenne pondérée × chez les patients ventilésNous avons calculé la mortalité moyenne pondérée chez les patients ventilés comme la moyenne pondérée du risque de mortalité en cas de maladie sévère lors de l’admission aux soins intensifs.  » et  » maladie de gravité inférieure lors de l’admission aux patients de l’unité de soins intensifs, avec les poids étant la distribution des patients dans chaque catégorie de détails de score de gravité décrit plus tard

Estimation des ventilateurs à Peak

Nous avons utilisé une estimation du pourcentage de la demande totale de ventilation au pic. Tableau Nous avons estimé cela en utilisant une combinaison d’éléments: i Durée d’un patient donné sur un ventilateur, et ii Forme de la courbe épidémique, qui détermine le nombre de patients à peakWe supposé que chaque patient serait ventilé mécaniquement pendant des jours avec des jours supplémentaires nécessaires pour le nettoyage, l’entretien, et d’autres fonctions, pour un total de jours Ces valeurs utilisées pour le temps-sur-ventilateur concordent bien avec les estimations rapportées Par exemple, en Australie et En Nouvelle-Zélande, pendant la saison grippale, les patients ventilés étaient sous ventilation pendant plusieurs jours: – et les jours suivants: – pour la saison Au Canada, parmi les patients ventilés, ceux qui ont survécu étaient sous ventilation pendant une médiane de percentiles, intervalle interquartile [IQR]: – jours, et non survivants une médiane des jours IQR: – jours De même, les patients atteints de grippe AHN au Mexique ayant survécu avaient une médiane de jours IQR: – jours après un ventilateur mécanique, alors que non survivants avaient une médiane de jours IQR: – jours Pereira et al, rapportant une étude qui a recruté des patients de pays, ont constaté que ceux placés sous ventilation mécanique restaient en ventilation pendant une médiane de jours IQR: – jours Pour simplifier, pour évaluer le pourcentage de patients ventilés qui apparaîtront au pic pandémique, nous n’avons pas utilisé de courbe épidémiologique standardisée pour une pandémie hypothétique liée au VIH Nous avons plutôt distribué les cas totaux dans le temps en utilisant une probabilité gamma Tableau de distribution Pour un% environ de RCA, nous avons estimé que les jours de pointe de la flambée représentent environ% de tous les cas ventilés. Données non publiées Ainsi, en utilisant le pourcentage décrit de tous les patients ventilés qui surviennent dans une période de pointe d’une journée. jours par ventilateur par patient, la demande de pointe pour les ventilateurs est équivalente à% de tous les cas ventilés. En comparaison, si des courbes standardisées sont utilisées pour ce calcul , Pour le% RCA, et en supposant une pandémie chez les personnes cliniquement malades, les jours de pointe de la courbe représentent environ un million de cas. Ceci équivaut à environ% de tous les cas et% pour une période de pointe d’un jour. courbe, le nombre de cas aux jours de pointe était d’environ un million de cas, ce qui équivaut à environ% de tous les cas et% de la période de pointe d’un jour. Les ventilateurs en pointe sont environ – fois plus petits en supposant un risque égal de ventilation pendant toute la pandémie que si nous utilisions les courbes de taux d’attaque standardisées,% ou% . Nous avons également effectué des analyses de sensibilité pour évaluer l’impact de la demande de pointe. un plus grand pourcentage de la demande totale de ventilateur voir plus tard

Impact: les décès évités

Les prédicteurs quantitatifs de la maladie pandémique survivante sous ventilation mécanique incluent le score séquentiel SOFA et les systèmes de notation de la version III de la physiologie aiguë et de la santé chronique Ferreira et al indiquent qu’ils ont pu utiliser les scores SOFA des patients pour prédire la mortalité. comme suit: « … le taux de mortalité [des ventilateurs] était d’au moins% lorsque le score augmentait [indiquant une détérioration de la condition physique],% à% quand il restait inchangé, et moins de% quand il diminuait ». de mortalité [-, -]

Calcul d’un risque moyen pondéré de mortalité

Nous avons trouvé dans le tableau A que près de% des cas ventilés peuvent être classés comme «score élevé», soit une gravité relativement élevée de la maladie clinique lors de l’admission aux soins intensifs et% comme «score faible» Nous avons défini Ferreira et al. , score élevé que les patients avec un score SOFA supérieur à, par exemple, & gt; Nous avons ensuite calculé un risque moyen pondéré de mortalité pour tous les patients qui sont placés sur un ventilateur. Premièrement, nous avons calculé une mortalité moyenne pondérée de% pour les patients «à score élevé» que Ferreira et al avaient placés dans des groupes par taux de mortalité. : [/ × taux de mortalité / × / × / ×] = De même, pour les patients « score faible » dans la même étude, nous avons calculé une mortalité moyenne pondérée de% le calcul est: [/ × / × / × / ×] = Tableau Le risque de mortalité moyen pondéré sur un ventilateur est alors calculé en% × ×

Tableau Valeurs d’entrée utilisées pour calculer la probabilité de mortalité c.-à-d. Échec sur un ventilateur mécanique Variable% Patients ayant des «scores élevés de gravité» a% Patients ayant des «scores de gravité inférieurs» a Source Répartition des patients ventilés selon la sévérité de la maladie Mortalité associée à un ventilateur mécanique invasifb – Mortalité moyenne pondérée calculéec Variable calculée% Patients ayant des «scores élevés de gravité» a% Patients présentant des «scores de gravité inférieurs» a Source Répartition des patients ventilés selon la gravité de la maladiea Tableau annexe A% Mortalité associée à l’être sur la ventilation mécanique invasiveb – Mortalité moyenne pondérée calculéec Calculé une gravité de la maladie des patients lors de l’admission aux soins intensifs, telle que mesurée par des mesures telles que SOFA et APACHE scores et est corrélée avec la probabilité de survie après avoir été placé sur la ventilation mécanique invasive. Les estimations des risques de mortalité sont basées sur les estimations de la mortalité telles que rapportées dans un certain nombre d’études -c Calculé comme la moyenne pondérée du risque de mortalité entre les patients de «plus grande gravité» et de «moindre gravité», les poids étant la distribution de patients dans chaque catégorie de score de sévérité Voir le texte pour plus de détailsVoir Grand

Analyses de sensibilité

Les scénarios décrivant les différentes attaques cliniques et les niveaux de sévérité clinique permettent une grande variabilité des estimations de la demande ventilatoire. Comme déjà décrit, cependant, la forme de la courbe épidémique peut également influer sur les estimations de la demande de pointe. La RCA, le système de soins de santé sera probablement surchargé, ce qui pourrait retarder la réception des soins. Nous avons donc recalculé les extrants en changeant les valeurs d’entrée. Premièrement, nous avons augmenté de% à% le pourcentage de la demande totale. Cette augmentation représente le pourcentage possible si nous avons utilisé les courbes normalisées en% RAC et examine l’impact de différentes courbes pandémiques de forme. Voir la figure dans Simultanément, cette augmentation est multipliée par le nombre initial de patients ventilés. pour illustrer l’impact potentiel des retards dans la prise en charge, et / ou des problèmes éventuels d’approvisionnement en ventilateur les parties auxiliaires et autres éléments doivent assurer une efficacité maximale d’un ventilateur mécanique, nous avons augmenté le risque de mortalité en ventilation de% à% Ce pourcentage de mortalité plus élevé est similaire à la mortalité mesurée chez les patients «score SOFA élevé». les analyses de sensibilité modifient les estimations de l’impact global des cas pandémiques, des hospitalisations, des décès, ou les estimations du nombre total de patients nécessitant une ventilation, l’impact de ces différences est examiné dans les scénarios originaux

RÉSULTATS

Nous présentons dans le tableau les résultats de santé calculés avant les interventions, le nombre de ventilateurs nécessaires total et en période de pointe, et le nombre de décès évités Le nombre de ventilateurs nécessaires au pic varie d’environ à% RCA, de faible gravité à environ gravité élevée Tableau Le nombre total de décès évités liés à la ventilation varie d’environ à% RCA, de faible gravité à environ à% RCA, de gravité élevée.

Tableau Résultats cliniques et ventilateurs nécessaires en période de pointe, par taux d’attaque clinique et niveau de gravitéa Effets sur la santé Taux d’attaque clinique% Taux d’attaque clinique Sévérité élevée Faible gravité Sévérité élevée Faible sévérité Décès hospitalisationsb Admissions ICUc Nombre total de patients ventilateurs Ventilateurs à la pointe Décès évités Décès évités au jour férié Effets sur la santé Taux d’attaque clinique% Taux d’attaque clinique Sévérité élevée Faible gravité Sévérité élevée Sévérité faible Décès hospitalisationsb admissions aux soins intensifs Nombre total de patients ventilateurs Ventilateurs à l’arrêt Décès évités Décès évités au jour f Le pourcentage de la population totale qui devient cliniquement malade en raison de la grippe pandémique Deux niveaux de gravité clinique ont été définis en utilisant les taux de létalité CFR, avec «faible gravité» défini comme ayant une gamme de CFR:% -% et «haute gravité» ayant un Tableau CFR de% -% Tableau b Décès et hospitalisations calculés en l’absence d’interventionc USI, unité de soins intensifs Ventilateurs en période de pointe = demande de ventilateurs au sommet d’une pandémie Comme les ventilateurs peuvent être réutilisés, cette estimation reflète, pour un scénario donné, nombre maximum de ventilateurs pouvant être nécessaires en même temps La demande de pointe est définie comme une combinaison d’éléments: i Forme de la courbe épidémique et ii durée d’un patient sous ventilateur Les résultats présentés ici ont été calculés en supposant que la demande de pointe était équivalente à% du nombre total de patients ventilés Tableau e Nombre total de décès évités calculé comme suit: Nombre total de patients en unité de soins intensifs nécessitant une ventilation à tout moment en termes de mortalité moyenne pondérée en pandémie × Pour les patients ventilés Voir le texte principal pour plus de détails. Décès évités au pic calculés en multipliant les besoins des ventilateurs à la demande de pointe par% de mortalité moyenne pondérée en fonction de la survie Voir le texte principal pour expliquer comment calculer la demande de pointe. Par exemple, pour les scénarios d’attaque clinique de gravité élevée, le nombre de décès évités à% RCA varie d’approximativement à, et pour% RCA de à Table. Analyse de sensibilité: L’impact de l’augmentation des pourcentages du total des patients ventilés qui se produisent au pic, et le taux de mortalité lorsqu’ils sont ventilés, sont indiqués dans le tableau Multiplier par le nombre initial. pourcentage de patients ventilés au pic a produit les grands changements attendus Par exemple, à un pourcentage de RCA, et en utilisant un En clair, la forme supposée de la courbe épidémique et le pourcentage de cas ventilés qui en résultent ont une grande incidence sur toute estimation de la demande de ventilation maximale.

Analyses de sensibilité aux tables: Variabilité du nombre de ventilateurs nécessaires en période de pointe et décès totaux dus à l’utilisation de ventilateurs avec un pourcentage croissant de cas survenant en période de pointe et diminution simultanée de l’efficacité de la ventilation dans la prévention de l’influenza Résultats Nombre de Ventilateurs Besoin de Milliers, Plage% Taux d’Attaque Cliniqueb% Taux d’Attaque Clinique Grande Gravitéb Faible Gravitéb Haute Gravité Faible Gravité Originaux Ventilateurs à peakc – – – – Sensibilité Ventilateurs au pic – – – – Originaux Total des décès prévus – – – – Sensibilité Total décès évités – – – – Analyse: Résultats de santé d’origine ou de sensibilité Nombre de ventilateurs Besoin de milliers, Plage% Taux d’attaque clinique% Taux d’attaque clinique Gravité élevée b Gravité faible Gravité élevée Gravité faible Gravité d’origine à peakc – – – – Sensibilité Ventilat Nous avons augmenté, de% à%, le pourcentage de la demande totale de ventilation qui se produit au sommet. Simultanément, nous avons augmenté le risque de mortalité. Le taux d’attaque clinique se réfère au pourcentage de la population totale qui devient cliniquement malade en raison de la grippe pandémique. Deux niveaux de gravité clinique ont été définis en utilisant les taux de létalité CFR, avec «faible gravité» défini comme ayant une gamme de CFR:% -% et « high severity » ayant une plage de CFR de% -% Tableau c Ventilateurs au pic = demande de ventilateurs se produisant au pic d’une pandémie Parce que les ventilateurs peuvent être réutilisés, cette estimation reflète, pour un scénario donné, le nombre maximum de ventilateurs qui peuvent être nécessaires Voir le texte pour plus de détailsd Nombre total de décès évités calculé en multipliant les ventilateurs nécessaires à la demande de pointe en% Survie Large De même, l’augmentation de la probabilité de mortalité sous ventilation de% à% a entraîné une diminution notable du nombre total de décès évités.

DISCUSSION

Selon le scénario réel, par exemple, pour une pandémie qui a provoqué une atténuation efficace et des taux de gravité relativement faibles, les ventilateurs mécaniques pourraient prévenir un maximum de décès, mais pour un même taux d’attaque, l’utilisation Les autres facteurs critiques ayant une incidence sur les estimations de la ventilation nécessaires en période de pointe et les décès potentiels évités comprennent la forme supposée de la courbe épidémique et donc le pourcentage du nombre total de cas survenant en période de pointe. et l’efficacité de la ventilationIl n’est pas possible de prédire quel scénario de pandémie est susceptible de se produire. Par conséquent, les scénarios utilisés pour cette analyse peuvent sous ou surestimer le besoin potentiel de ventilation mécanique associée à une future éclosion de grippe. analyses de sensibilité, la demande de pointe peut être sensiblement différente de modele En outre, les interventions de santé publique, telles que la fermeture des écoles ou les campagnes de vaccination de masse peuvent modifier davantage la forme de la courbe épidémique, et un traitement rapide avec des médicaments peut également réduire le nombre de patients nécessitant une ventilation. résultats est l’hypothèse que la distribution des ventilateurs existants à travers les États-Unis est bien adaptée aux besoins des patients malades Une distribution géographique adéquate des ventilateurs existants et stockés, et un accès opportun à la ventilation mécanique si nécessaire, aura un impact sur les résultats en cas de pandémie. Une fois les ventilateurs stockés alloués aux hôpitaux, il sera très difficile de rappeler et de redistribuer les ventilateurs. Les responsables de la santé publique pourraient ne pas être en mesure d’évaluer en temps opportun s’il y a un surplus de ventilateurs et une demande excédentaire. capacité à répondre aux demandes changeantes urgentes pour les ventilateursEn outre , les estimations des ventilateurs nécessaires pour une future pandémie et le nombre de décès évités dépendent non seulement de la disponibilité des ventilateurs mécaniques, mais aussi de la capacité du système de santé à absorber et à utiliser des ventilateurs mécaniques supplémentaires Ajao et al, en préparation un nombre suffisant de personnel formé d’inhalothérapeutes, d’infirmières et de médecins pour une gestion clinique réussie des patients ventilés L’absentéisme du personnel dû à des maladies pandémiques peut aggraver la situation. L’hôpital doit également disposer d’un espace pour soigner un grand nombre de patients gravement malades. , les considérations du système devraient inclure avoir des quantités suffisantes d’équipement et de fournitures pour utiliser les ventilateurs dans plusieurs circuits de patients, oxygène, etc. pendant une pandémie. Les variables qui peuvent être étiquetées comme: « Staff, Space, Stuff » ne sont pas pris en compte dans nos calculs. supposé dans ces calculs que tous les patients ventilés Comme le risque de décès pour un patient qui ne reçoit pas de ventilation mécanique est inconnu, nous avons peut-être surestimé les avantages potentiels de la ventilation. Les estimations des ventilateurs dérivées de cette analyse basées sur plusieurs scénarios pandémiques peuvent guider la planification future. Les ventilateurs de stockage pandémique peuvent être informés par ces estimations et devraient inclure des hypothèses sur les ventilateurs qui sont actuellement stockés dans les stocks fédéraux et étatiques ainsi que ceux situés dans les hôpitaux américains. Nos résultats démontrent que la prochaine pandémie de grippe produira probablement une poussée chez les patients hospitalisés. Selon les normes actuelles de soins médicaux, qui nécessitera une ventilation mécanique Il faut reconnaître que dans les pandémies causées par des souches grippales qui causent un grand nombre de patients gravement malades, il peut ne pas être possible de répondre à la demande de pointe de ventilation. administrateurs de l’hôpital, et la pratique de la physique Si la capacité du respirateur devient rare, alors chaque hôpital ou groupe d’hôpitaux doit déterminer comment les patients seront placés sur un ventilateur Powell et al décrivent comment ils vont donner la priorité pratique et éthique aux ventilateurs. un système de triage élaboré pour les hôpitaux de l’État de New York comprenant les éléments suivants: «devoir de soins, obligation de gérer les ressources, obligation de planifier, justice distributive et transparence». Les auteurs ont considéré leur système de triage comme «… »Le défi pour les autorités de santé publique est de planifier et de préparer la meilleure façon de répondre à la prochaine pandémie qui entraînera une demande aussi rapide et importante de ventilation mécanique chez les patients gravement malades La planification de la préparation du ventilateur doit être prioritaire par rapport à la concurrence. efforts de planification de la préparation à une pandémie de grippe Le moment est venu de commencer à planifier, et les résultats présentés ici peuvent aider guid De tels efforts

Remarques

Remerciements Les auteurs remercient le Dr Rebekah H Borse pour son expertise technique et ses commentairesDisclaimer Les résultats décrits et les opinions exprimées par les auteurs contribuant à cet article ne reflètent pas nécessairement les opinions du Département américain de la Santé et des Services sociaux et les Centers for Disease Control. Prévention CDCSupplement sponsorship Cet article apparaît dans le cadre du supplément intitulé « Efforts de modélisation des CDC en réponse à une urgence potentielle de santé publique: grippe AHN comme exemple », sponsorisé par le CDCFancien soutien financier. Quatre auteurs MIM, AP, SVN, LMK une partie de leurs tâches habituelles en tant qu’employés de la CDC des États-Unis ou du Bureau du sous-secrétaire pour la préparation et la réponse. Un des auteurs AA était un entrepreneur de GAP Solutions Incorporated, en vertu d’un contrat de services personnels. entreprise contractante n’avait aucun rôle dans la conception de l’étude, la collecte de analyse, décision de publier ou préparation du manuscrit Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués |

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